陳紅梅

(湖北省中山醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430033)

認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年胸外科患者全身麻醉術(shù)后的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)44% ～61%〔1〕，臨床表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、記憶受損，對手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量有很大影響。本研究探討丙泊酚與七氟烷麻醉對老年患者胸外科手術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在為臨床合理選擇麻醉藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2010年6月我院收治的胸外科美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級擇期手術(shù)患者70例，男44例，女26例;年齡65～82〔平均(71.5±4.2)〕歲;體重43～78 kg，平均(60.6±5.2)kg;肺癌40例，食管癌30例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組和七氟烷組，每組35例，兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、麻醉時(shí)間及麻醉藥用量(丙泊酚和七氟烷除外)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥65歲，意識清楚，思維正常，無心腦血管、肝腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及精神障礙疾病;(2)近期未服用鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抗焦慮等影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能的藥物;(3)所有患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.2 給藥方法 所有患者術(shù)前均不用藥，入室后安靜仰臥5 min，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液10 ml/kg和6%羥乙基淀粉液適量，用DatexOhmeda監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。誘導(dǎo)時(shí)兩組均靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚組輸注丙泊酚2 mg/kg，七氟烷組吸入2% ～4%七氟烷。行氣管內(nèi)插管術(shù)，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量 8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比 1∶2，呼氣末 CO2分壓(PETCO2)30～35 mmHg。兩組術(shù)中均輸注芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。術(shù)中根據(jù)血壓、心率及手術(shù)進(jìn)展情況隨時(shí)調(diào)整泵入丙泊酚速度和吸入七氟烷濃度，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)麻醉深度45～55。術(shù)前30 min停用維庫溴銨，縫皮時(shí)停用七氟烷和丙泊酚，靜脈注射新斯的明0.02 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg拮抗殘留肌松藥，待患者恢復(fù)自主呼吸、清醒后拔管。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)認(rèn)知功能評價(jià):采用簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)分別在術(shù)前和術(shù)后1、6、12、24 h評價(jià)認(rèn)知功能。(2)血清S100β蛋白含量檢測:采用雙抗體夾心生物素-生物素辣根過氧化物酶復(fù)合物(ABC)-ELISA法，在麻醉誘導(dǎo)前和術(shù)后1 h取頸靜脈球部血檢測血清S100β蛋白水平。(3)蘇醒質(zhì)量:記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間，觀察術(shù)后患者惡心、嘔吐、躁動等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組 MMSE評分比較 七氟烷組術(shù)后1、6、12 h時(shí)點(diǎn)MMSE評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);丙泊酚組術(shù)后1、6 h時(shí)點(diǎn)MMSE評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。七氟烷組術(shù)后1、6、12 h時(shí)點(diǎn)MMSE評分顯著低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組MMSE評分比較(x ± s，n=35)

2.2 兩組血清S100β蛋白含量比較 兩組術(shù)后血清S100β蛋白含量均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);七氟烷組術(shù)后血清S100β蛋白含量顯著高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血清S100β蛋白含量比較(x ± s，pg/ml，n=35)

2.3 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)比較 七氟烷組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯晚于丙泊酚組，有顯著差異(P＜0.05)。兩組均未見惡心、嘔吐、躁動等并發(fā)癥。見表3。

表3 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)比較(x ±s，min，n=35)

3 討論

POCD是發(fā)生于術(shù)后的一種可逆、波動性的精神紊亂綜合征。已有研究證實(shí)，由于特殊的病理生理特點(diǎn)，老年患者相比其他年齡組更易受到POCD的困擾〔2〕。近年來，隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，接受手術(shù)治療的老年患者逐年增多，POCD發(fā)生率隨之增加，已日益引起臨床高度重視。POCD的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，越來越多的研究顯示全麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用機(jī)制可能是原因之一〔3〕。

丙泊酚靜脈全身麻醉與七氟烷吸入全身麻醉均起效快，鎮(zhèn)痛和肌松充分，恢復(fù)迅速，且對生理功能干擾小，是胸外科手術(shù)常用的兩種麻醉方法。目前許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)〔4，5〕，丙泊酚和七氟烷的麻醉效能分別通過增強(qiáng)γ-氨酪酸A(GABA)受體功能和抑制N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體而實(shí)現(xiàn)，二者均可抑制海馬CA1區(qū)細(xì)胞突觸的長時(shí)程增強(qiáng)(LTP)表達(dá)而影響學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知功能，導(dǎo)致POCD。本研究結(jié)果顯示，七氟烷組術(shù)后1、6、12 h時(shí)點(diǎn)MMSE評分均顯著低于丙泊酚組，七氟烷組MMSE評分在術(shù)后24 h恢復(fù)至術(shù)前水平，而丙泊酚組僅需12 h。這表明，相比七氟烷，丙泊酚麻醉對認(rèn)知功能的影響程度更小，術(shù)后恢復(fù)認(rèn)知功能更早。這與Biedler等〔6〕的研究結(jié)果基本一致。POCD的影響因素很多，本研究在排除術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等因素干擾后，筆者認(rèn)為為維持術(shù)中適宜麻醉深度BIS值，七氟烷組停藥時(shí)吸入濃度較高，可能是造成二者差異的重要原因。

S100β蛋白是有關(guān)記憶、學(xué)習(xí)的重要蛋白質(zhì)，也是一種反應(yīng)腦損傷的特異性蛋白質(zhì)〔3，4〕，其含量變化與神經(jīng)系統(tǒng)損傷密切相關(guān)，在高濃度時(shí)可引起神經(jīng)細(xì)胞變性和誘導(dǎo)大量膠質(zhì)細(xì)胞凋亡、壞死，在老年P(guān)OCD發(fā)病中起著重要作用〔7，8〕。本研究結(jié)果表明，七氟烷組術(shù)后血清S100β蛋白含量顯著高于丙泊酚組。提示，七氟烷麻醉術(shù)后引起POCD的危險(xiǎn)性顯著增高，這也從分子生物學(xué)角度證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

綜上所述，丙泊酚和七氟烷麻醉均可引起老年胸外科患者術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能下降，但丙泊酚麻醉對認(rèn)知功能的影響程度較小，術(shù)后恢復(fù)認(rèn)知功能更早。本研究樣本量較小，觀察時(shí)間尚短，有一定的局限性，有待日后收集大樣本進(jìn)一步探討。

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