張?；?王笑英 干泳華 許力軍

(吉林大學第一醫(yī)院呼吸科，吉林 長春 130021)

肺癌的發(fā)病多見于老年人，70歲為高峰，就診時絕大多數(shù)患者因病期晚、一般狀況差及并發(fā)癥較多等原因失去手術機會。許多老年患者因擔心副作用大而拒絕化療及放療。隨著人們健康觀和醫(yī)學模式的轉變，在慢性病無法根除的情況下，人們更加追求生存質(zhì)量〔1，2〕。而肺癌晚期因腫瘤的生長、轉移及合并肺部感染等原因，常伴有呼吸衰竭，嚴重影響患者的生存質(zhì)量及生存時間。我科對于老年晚期肺癌合并呼吸衰竭患者進行無創(chuàng)通氣治療，可明顯提高其生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2010年12月，我科共診治符合入選標準的肺癌晚期、拒絕手術及放化療的老年呼吸衰竭患者43例，分為無創(chuàng)通氣組19例，常規(guī)治療組24例。無創(chuàng)通氣組中男14例，女5例，年齡71～84(平均74.6)歲 ;常規(guī)治療組中男18例，女6例，年齡72～83(平均75.1)歲。無創(chuàng)通氣組中有COPD病史者9例，有吸煙史(每天吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)＞5)者11例;常規(guī)治療組中有COPD病史者11例，有吸煙史者12例，兩組間無顯著差異。無創(chuàng)通氣組中，腺癌9例，鱗癌7例，腺鱗癌1例，小細胞癌2例;常規(guī)治療組中，腺癌10例，鱗癌9例，腺鱗癌3例，小細胞癌2例。

1.2 病例入選標準 ①老年，年齡＞70歲，肺癌晚期(Ⅲb、Ⅳ期)，拒絕手術及放化療。②符合Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準。③意識尚清楚。④自主呼吸規(guī)律，循環(huán)穩(wěn)定。⑤氣道分泌物少或無，咯血量少或無，誤吸危險性不大，呼吸道保護能力可。⑥除外嚴重的其他器官功能衰竭(如血流動力學不穩(wěn)定、嚴重心律失常、消化道出血或穿孔、嚴重腦部疾病等)。⑦頸面部及鼻咽腔無創(chuàng)傷、燒傷及畸形，無解剖學異常，近期無手術史，適合應用鼻(面)罩，漏氣少。⑧無上呼吸道梗阻。⑨患者配合度可。⑩無大量胸腔積液、氣胸及嚴重肥胖。?除外嚴重酸中毒(pH≤7.20)。

1.3 方法

1.3.1 呼吸機選擇 采用美國偉康公司BIPAP Synchrony型無創(chuàng)呼吸機或國產(chǎn)新松DPAP PLUSS/T20雙水平呼吸機。

1.3.2 治療方法 兩組均予吸氧、抗感染、止咳化痰、平喘、呼吸興奮劑、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，無創(chuàng)通氣組在此基礎上予經(jīng)鼻(面)罩雙水平正壓無創(chuàng)通氣治療。根據(jù)患者的呼吸情況調(diào)節(jié)S/T模式下的EPAP、IPAP、RR、吸氣時間及升壓時間等指標，使其呼吸頻率低于28次/min，PaO260～90 mmHg，PaCO240～50 mmHg。隨病情變化逐步調(diào)整各項指標，盡量保證患者的穩(wěn)定自主呼吸，減少呼吸做功，防治呼吸肌疲勞。治療過程注意患者是否咳嗽有力，保持呼吸道通暢。

1.4 統(tǒng)計學分析 各組在治療2 w，1個月、6個月時評價全身狀態(tài)及治療效果。采用 SPSS13.0軟件進行處理，并應用FACT-L生存質(zhì)量評分方法〔3～5〕進行各組治療前后生存質(zhì)量的評價。計量數(shù)據(jù)進行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 所有的病例均進行6個月的隨訪。治療2 w后，無創(chuàng)通氣組血氣分析指標明顯改善;呼吸費力感減輕;精神狀態(tài)好轉，食欲改善;周身乏力感減輕，可自行洗漱等，部分生活自理;應用藥物時間縮短及藥物種類減少(如抗感染、平喘藥等);治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，具有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

治療1個月時消化道出血、肺性腦病、死亡率方面，兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

治療后6個月時無創(chuàng)通氣組肺性腦病發(fā)生率及死亡率明顯少于常規(guī)治療組(P＜0.05);但是體重變化及電解質(zhì)紊亂、消化道出血方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表1 治療2 w時兩組療效比較(n)

治療2w后無創(chuàng)通氣組中7例出院，于家中繼續(xù)行無創(chuàng)通氣治療，其中1例應用美國偉康公司BIPAP Synchrony型無創(chuàng)呼吸機，6例應用國產(chǎn)新松DPAP PLUS S/T20雙水平呼吸機。6個月后此7例病例中死亡1例。

2.2 兩組治療前后FACT-L生存質(zhì)量評分比較 無創(chuàng)通氣組在生理狀況、社會家庭狀況、功能狀況、肺癌附加關注等方面較治療前上升，治療前后比較具有顯著性差異(P＜0.05);情感狀況評分無顯著性差異(P＞0.05)，提示無創(chuàng)通氣治療后生存質(zhì)量明顯改善。常規(guī)治療組在生理狀況、功能狀況、肺癌附加評分方面，治療后較治療前下降(P＜0.05);社會家庭、情感狀況評分治療前后比較無顯著性差異(P＞0.05)，結果提示癥狀仍有加重的趨勢。見表4。

表2 治療1個月時兩組療效比較(n)

表3 治療6個月時兩組療效比較(n)

表4 兩組FACT-L生存質(zhì)量表評分比較(x±s)

3 討論

惡性腫瘤的發(fā)病雖和多種因素有關(比如長期接觸致癌物、免疫力降低、抑癌基因缺陷等)，但年齡是最大的危險因素。Montella等〔4〕研究認為，老年人肺癌在臨床表現(xiàn)、分期、狀態(tài)評分、病理等特點上與年輕人無明顯差別，而在并發(fā)癥及器官功能上有顯著區(qū)別。老年肺癌死亡率相對高，究其原因可能與老年人并發(fā)癥多以及全身狀態(tài)差有關。

目前手術作為肺癌的治療方法之一，可顯著延長老年早期肺癌的中位生存期，而對于老年晚期(Ⅲb、Ⅳ期)肺癌手術則沒有顯著延長生存期〔4〕。并且，由于老年人的生理功能不同程度下降，如肝臟代謝酶特別是微粒體p450酶系統(tǒng)活性下降;腎小球濾過率的降低使腫瘤藥物的清除率降低;骨髓造血功能降低使化療后骨髓抑制發(fā)生率增加;心臟肌原纖維減少、膠原纖維增多和心血管病變使心肌儲備功能降低;神經(jīng)元和神經(jīng)束的減少使對化療的神經(jīng)毒性易感性增加等，導致放化療的毒性反應和并發(fā)癥的危險性增高〔5〕。因此，對于70歲以上肺癌晚期患者的治療多數(shù)人可能不會選擇手術、放療或化療。

肺癌晚期多數(shù)合并呼吸衰竭，且呼吸衰竭常成為肺癌最終死亡原因。其原因為:(1)肺癌患者多有長期吸煙史和慢性支氣管炎病史，其基礎肺功能已較差。(2)肺癌本身可導致不同程度的氣管或支氣管阻塞，在此基礎上合并肺部感染、大量胸腔積液等，影響呼吸功能，導致晚期呼吸衰竭。(3)70歲以上老年人常因腦血管疾病致吞咽反射及咳嗽反射減弱，容易出現(xiàn)誤吸，誤咽導致肺部感染，影響呼吸。(4)肺癌晚期全身狀態(tài)差，營養(yǎng)不良，呼吸肌疲勞，呼吸費力，排痰能力差，痰栓阻塞氣道。有創(chuàng)機械通氣便于引流氣道分泌物，有效解除氣道阻塞，改善通氣功能。但由于氣管內(nèi)導管的存在，易發(fā)生下呼吸道感染和呼吸機相關肺炎，不適合晚期肺癌患者長期應用。而無創(chuàng)通氣無需建立人工氣道，BiPAP呼吸機可通過改善換氣功能和呼吸肌疲勞，有效糾正低氧血癥;允許在呼吸機指令通氣過程中出現(xiàn)自主呼吸，既可增加通氣量，又能保障良好的人機同步，提高生活質(zhì)量，延長生存時間〔6〕。因BiPAP呼吸機通氣壓力較低，在改善氣道引流方面有一定限制，較適用于胸、肺和氣道阻力正?；蜉p、中度增加的患者。

本研究顯示無創(chuàng)通氣組在治療前2 w中顯著改善患者血氣分析指標及一般狀態(tài)，患者生活質(zhì)量明顯提高，與常規(guī)治療組比較用藥費用顯著降低，患者對藥物的依賴性降低;治療1個月時兩組雖然在死亡率及肺性腦病、消化道出血等呼吸衰竭并發(fā)癥上無顯著差異，但在一般狀態(tài)、機體消耗程度及生活質(zhì)量上卻有差異;治療6個月時死亡率則有顯著差異。值得一提的是，無創(chuàng)通氣組中7例患者于家中行無創(chuàng)通氣治療，6個月后死亡1例，其余患者在精神狀態(tài)及生存質(zhì)量上均優(yōu)于其他長期住院患者。

肺癌患者由于疾病的進展、病情的困擾、肺功能及營養(yǎng)狀況降低等影響，導致日常生活不能自理，與社會隔離，甚至長期住院治療，產(chǎn)生沮喪、無望和焦慮等心理癥狀。因此，肺癌患者往往在軀體功能、心理狀態(tài)和社會交往等方面都處于低水平狀況，即生存質(zhì)量降低。低氧血癥及由此引起的機體代謝和臟器功能障礙，可影響肺癌患者的生理功能和心理健康而降低生存質(zhì)量。無創(chuàng)通氣通過改善換氣功能和呼吸肌疲勞，有效地糾正低氧血癥，使部分晚期肺癌患者離院后仍維持較高的生存質(zhì)量，部分生活可自理，使他們對生活、對疾病產(chǎn)生信心，有利于保持樂觀心態(tài)。

總之，老年晚期肺癌患者至今尚無特效治療手段治愈疾病。但是，在合并呼吸衰竭時，利用無創(chuàng)通氣治療可有效地提高其生存質(zhì)量，不失為人性化治療的有效手段。

1 劉海燕，奉婷婷.75例肺癌患者生存質(zhì)量分析〔J〕.護理實踐與研究，2007;4(1):57-8.

2 唐 潔，沈 策.無創(chuàng)正壓通氣治療對慢性阻塞性肺病患者生存質(zhì)量的影響〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2008;25(6):394-6.

3 李明花，施志明，鄭培永.肺癌生存質(zhì)量量表研究和應用進展〔J〕.成都醫(yī)學院學報，2008;3(2):150-3.

4 張子瑾，程 剛，孫建坤，等.70歲以上老年人非小細胞肺癌的生存研究〔J〕.中國肺癌雜志，2008;11(2):231-5.

5 寧 潔，陳振東.老年腫瘤患者健康狀況綜合評估的方法學進展〔J〕. 中國腫瘤，2007;16(11):868-71.

6 朱 蕾，鈕善福.機械通氣〔M〕.第2版.上海:上?？茖W技術出版社，2007:156-7.