程 雯，姚崇華，王文化，賈明艷

由于全科醫(yī)學在我國起步較晚，急需建立或認可一批能夠滿足培訓條件、保證培訓質(zhì)量的全科醫(yī)師培訓基地，使全科醫(yī)師能夠得到規(guī)范化培訓，以保證全科醫(yī)學醫(yī)療隊伍的質(zhì)量［1-3］。目前，我市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓已在三級醫(yī)院陸續(xù)開展，但針對基地尚未形成一套完整的、科學的、規(guī)范的評估指標體系。Delphi法是上世紀五十年代美國蘭德公司與道格拉斯公司合作研究的一種直觀預測技術(shù)，在很多領(lǐng)域中得到應用［4］。近十幾年來，國內(nèi)外大量采用Delphi法進行預測、評估、決策分析和編制規(guī)劃等，取得了滿意的效果。因此，本研究采用Delphi法建立全科醫(yī)師培訓基地評估指標體系，這對評估和完善全科醫(yī)師培訓基地、培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師具有重要的意義。

1 研究步驟

1.1 建立課題協(xié)調(diào)小組 Delphi法協(xié)調(diào)小組由4人組成，其中研究員1人，副主任醫(yī)師2人，管理統(tǒng)計人員1人。主要任務是根據(jù)擬定的主題，編制專家咨詢表，選擇專家，依據(jù)專家反饋的信息、對專家提出的意見和結(jié)果進行一系列的整理、統(tǒng)計和分析。

1.2 確定被選專家條件及選擇專家 在北京市范圍內(nèi)選擇了具有中級以上職稱，從事全科醫(yī)學研究、教學、臨床工作、行政管理等方面且具有一定經(jīng)驗的專家25名。

1.3 設(shè)計咨詢問卷 在回顧和學習相關(guān)理論并查閱大量有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外基地指標體系和評價方法的研究，本著目的性、科學性、可操作性等原則［5-6］，建立了初擬指標體系 (見表1)。

1.4 專家問卷咨詢 采用10個等級進行評分，以1～10分表示從“非常不重要”到“非常重要”，要求專家對指標的重要性進行量化打分。另外，考慮到專家對不同指標的權(quán)威程度不同，需了解專家對指標的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為五個等級，很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉，系數(shù)分別為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。

1.5 統(tǒng)計學方法 描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家意見集中度用指標的重要性賦值均數(shù)、等級總和表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示，資料的統(tǒng)計處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。

表1 初擬指標體系Table 1 Original indicator system

注:*省略三級指標

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 所選專家均為北京市從事全科醫(yī)學研究、教學、臨床工作、行政管理等方面工作的專家。年齡35～70歲，平均年齡50歲，從事相關(guān)工作均在10年以上，絕大部分專家具有副高級以上職稱和本科以上學歷 (見表2)。

2.2 咨詢表回收率 第一輪專家函詢發(fā)出問卷25份，收回問卷24份，有效問卷21份，有效回收率為84.0%;第二輪專家函詢發(fā)出問卷25份，收回問卷23份，有效問卷23份，有效回收率為92.0%。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度 (Cr)一般由兩個因素決定:一是專家對方案做出的判斷依據(jù) (Ca)，二是專家對問題的熟悉程度 (Cs)。權(quán)威程度等于判斷系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值。本調(diào)查專家權(quán)威系數(shù)的分布情況見表3。

2.4 專家的意見協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)系數(shù)用W表示，一般在0.5的范圍內(nèi)波動，W越大，表示協(xié)調(diào)程度越好。本研究根據(jù)兩輪函詢結(jié)果，分別計算了五項一級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)并做協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗。第一輪函詢五項一級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.010～0.305，第二輪函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)W提高到0.048～0.306，說明經(jīng)過兩輪函詢后，專家的協(xié)調(diào)程度有所提高。

2.5 指標的篩選和指標體系的確定 第一輪專家咨詢:初擬的89項指標，根據(jù)專家意見，刪除了9項三級指標，分別為:醫(yī)院是否把全科醫(yī)師培訓納入規(guī)范化住院醫(yī)師培訓，醫(yī)院有無全科醫(yī)師培訓細則，教學干事的專職、兼職情況，教學干事的學歷，必備科室教學干事的人數(shù)，社區(qū)中心的服務站數(shù)量，社區(qū)中心診室、治療室和健康教育室是否分開設(shè)置，社區(qū)中心是否電教設(shè)備齊全，社區(qū)中心是否有文獻檢索條件。修改了3項三級指標，包括:增加了普內(nèi)科，將亞科擴大到科或組，將兒科放入條件科室。合并了1項三級指標，增加了5項三級指標，包括:內(nèi)科中增設(shè)全科病床數(shù)量，醫(yī)院有無培訓全科醫(yī)師經(jīng)歷，醫(yī)院有無食堂、住宿等培訓后勤保障，對全科教學能力的考查，社區(qū)中心全科醫(yī)師培訓負責人是否取得全科醫(yī)學崗位培訓考試合格證書。

表2 專家的基本情況［n(%)］Table 2 Basic condition of the experts

表3 專家的權(quán)威程度Table 3 Authorization of the experts

第二輪專家咨詢:第一輪篩選出的84項指標，根據(jù)多數(shù)專家對咨詢表提出的意見和建議，刪除了9項三級指標，包括:醫(yī)院等級，是否是臨床教學醫(yī)院，必備科室內(nèi)科中設(shè)全科病床數(shù)量，醫(yī)院有無食堂、住宿等培訓后勤保障，醫(yī)院有無培訓全科醫(yī)師經(jīng)歷，有無全科考卷或題庫，所有服務站是否均符合衛(wèi)生局規(guī)定的標準，社區(qū)站門診量，社區(qū)中心是否有教室或會議室。合并了2項三級指標。

本研究最終確定的指標體系共有73項，其中一級指標5項，二級指標20項，三級指標48項。根據(jù)百分權(quán)重法確定了一、二、三級指標權(quán)重系數(shù)。具體見表4。

表4 全科醫(yī)師培訓基地評估指標體系及其權(quán)重分配Table 4 The general practice assessment indicator system and the weight

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3 討論

3.1 專家的積極程度 艾爾·巴比［7］指出70%的回收率是非常好的，本研究的兩輪有效回表率分別為84.0%和92.0%，表明專家對研究內(nèi)容的支持。

3.2 專家的代表性 選擇專家是Delphi法預測成敗的關(guān)鍵。在選擇專家時不是采用隨機樣本的選擇，而是有目的的選擇，這樣選出的專家才是預測領(lǐng)域中專家的真正代表。本研究從北京市全科教學、研究、臨床工作和行政方面遴選專家，且從事相關(guān)工作均在10年以上。其中第二輪咨詢時，正高級職稱專家占69.57%，副高級職稱專家占4.35%，中級職稱專家占21.73%。

3.3 師資隊伍的重要性 師資隊伍的建設(shè)是各類培訓的關(guān)鍵。目前，在我國對全科醫(yī)學師資沒有統(tǒng)一的、嚴格的要求，教學水平參差不齊，有些師資雖然有著豐富的授課經(jīng)驗，但缺乏全科臨床和社區(qū)的實踐經(jīng)驗。為保證三級醫(yī)院對全科醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，本指標體系針對師資的基本情況和教師帶教能力著重進行了考核，意在強調(diào)師資在基地中的重要性，注重全科理念在培訓中的體現(xiàn)。

3.4 指標體系的設(shè)計 本指標體系設(shè)計獨特，方便直觀，便于專家的評分，有利于被評估指標的橫向比較。對被評估單位上報的病種應用了統(tǒng)一的ICD-10編碼，方便了被評估單位數(shù)據(jù)的填報，而且保證了數(shù)據(jù)的真實性。

本研究從專家的遴選、問卷的制定與發(fā)放到結(jié)果的處理等方面均嚴格遵守了Delphi法應用的原則，保證了結(jié)論的可靠性。通過二輪Delphi專家咨詢法，建立了三級醫(yī)院全科醫(yī)師培訓基地評估指標體系，運用百分權(quán)重法確立了指標的權(quán)重系數(shù)。運用本指標體系對北京市部分三級醫(yī)院全科基地進行試評估，評審專家對指標體系的科學性、客觀性、合理性、可操作性做出了評價，結(jié)果顯示所選指標能夠反映全科醫(yī)師基地的水平。

本次調(diào)查雖然專家的積極性、協(xié)調(diào)性和權(quán)威性均較高，但是專家的建議仍可能受限。由于時間限制，本研究只在北京市進行，在全國范圍內(nèi)推廣還有待于進一步完善，應對評估指標進行進一步篩選，以提高實際評價時的可操作性。

1 宗文紅，王斌，李哲，等.中法全科醫(yī)生培訓項目對我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的啟示［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(5):1456.

2 單炯，趙潔，劉瑜婕.全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的回顧分析［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(2):353.

3 劉力戈，趙春燕，潘麗恩.全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的實施與過程管理［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(12):4111.

4 曾光.現(xiàn)代流行病學方法與應用［M］.北京:北京醫(yī)科大學協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1996.

5 蔡力民，孫潔濱，彭偉.河北省衛(wèi)生科技實力評價指標體系的建立 ［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(4):486.

6 馮麗儀，許軍，羅仁，等.亞健康評價指標體系的研究與建立［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(1):37.

7 艾爾·巴比.社會研究方法［M］.北京:華廈出版社，2000.