黃 璇

（北海市婦幼保健院，廣西北海 536000）

近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后不明原因的經(jīng)血過多和陰道淋漓不盡的出血常有發(fā)生，而且剖宮產(chǎn)后診斷為子宮切口憩室的病例也越來越多。子宮切口憩室可導(dǎo)致經(jīng)期延長、憩室妊娠等并發(fā)癥。本文將我院6年來診治的剖宮產(chǎn)后形成子宮切口憩室病例進(jìn)行回顧性分析，以了解子宮切口憩室的診療及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 對象

我院2005年1月～2010年12月婦科門診共診治22例剖宮產(chǎn)后子宮憩室患者，年齡為20～42歲，平均28歲。均為剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～5年、未上宮內(nèi)節(jié)育器的婦女。子宮下段剖宮產(chǎn)21例、腹膜外剖宮產(chǎn)1例；臨床上出現(xiàn)不規(guī)則流血16例、無出血者6例（在檢查其他婦科疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)）。

1.2 儀器

使用百勝公司的DU3和DU6彩色超聲診斷儀，陰式探頭頻率7.0MHz，日本產(chǎn)OlympusC4000系列宮腔鏡設(shè)備。

1.3 方法

患者排空膀胱后行陰式超聲檢查，重點(diǎn)觀察子宮下段的異?；芈暎锌陧业拇笮?、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及宮腔、宮頸管、峽部肌層的關(guān)系。疑診的病例再做宮腔鏡確診?；颊呷“螂捉厥?，先用4.5mm管鞘宮腔鏡進(jìn)行頸管及宮腔檢查，宮腔鏡下依次觀察宮頸管、子宮下段剖宮產(chǎn)切口處、宮腔情況。如需活檢或異物取出，再次進(jìn)入6.5mm治療用宮腔鏡，應(yīng)用活檢鉗進(jìn)行取材。

1.4 臨床表現(xiàn)

患者剖宮產(chǎn)前月經(jīng)均正常，剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期明顯延長，陰道淋漓出血，5例患者月經(jīng)期延長≥10d，經(jīng)期最長者近20d。無明顯腹痛，有時(shí)月經(jīng)前、后有下腹脹等不適。

2 結(jié)果

2.1 引起子宮憩室的原因分析

22例患者首先行陰式超聲檢查，疑診為剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室，再做宮腔鏡檢查以明確診斷。宮腔鏡下觀察發(fā)現(xiàn)：子宮下段異常擴(kuò)大，呈憩室狀改變。引起子宮憩室的原因分析見表1。

2.2 治療及隨訪

表1 引起子宮憩室的原因分析（n=22）

1例胎盤殘留，宮腔鏡下鉗取出并送病理檢驗(yàn)證實(shí)是胎盤組織；2例絲線殘留，宮腔鏡下應(yīng)用微型剪刀將線結(jié)剪斷，用抓鉗將其取出；術(shù)后異常陰道流血停止。4例感染病例，經(jīng)用兩聯(lián)抗生素抗感染及用縮宮素治療2～4周后，陰道流血時(shí)間較治療前明顯縮短。9例癥狀較輕的病例采取保守治療，口服避孕藥物（媽富隆），從月經(jīng)第1天開始服藥，1片/d，共21d，結(jié)合中成藥促進(jìn)子宮收縮治療3～6個(gè)月后，隨訪經(jīng)期明顯縮短。1例患者開腹行子宮憩室切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)期正常。1例癥狀較重的患者因無生育要求，且年齡≥40歲，行全子宮切除術(shù)；4例失訪。

3 討論

3.1 子宮憩室的分類及診治

子宮憩室分為先天性與后天性兩類。先天性子宮憩室是由副中腎管發(fā)育異常所致，十分罕見。國內(nèi)曾有先天性子宮憩室妊娠報(bào)道[1]。后天性子宮憩室多以剖宮產(chǎn)后切口處憩室較多見。

陰式超聲因不受腸積氣及腹壁脂肪層的干擾，觀察面較腹部超聲細(xì)微，尤其對小的病灶的觀察更為擅長[2]，陰式超聲對子宮切口顯示的敏感性近100%[3]，目前為診斷子宮切口憩室的最佳方法。宮腔鏡技術(shù)更加直觀及安全，同時(shí)對胎盤殘留及絲線殘留可以進(jìn)行有效的治療。

3.2 形成子宮切口憩室的原因

①縫合原因：本組中有5例。宮頸和宮體肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，切口過高則相當(dāng)于解剖學(xué)內(nèi)口，切口上緣短且厚，下緣薄且長，切口位置接近宮頸或在宮頸上因血液供應(yīng)少，加之切口縫合過密、過多則易缺血、壞死、切口裂開出血[4]。詢問病史大部分病例在行剖宮產(chǎn)之前無宮縮或僅有輕微宮縮，宮頸管未擴(kuò)張或擴(kuò)張＜2～3cm。子宮下段擴(kuò)張不充分導(dǎo)致術(shù)中縫合時(shí)切口上下緣對合不齊，形成皺褶，鏡下觀察宮腔距宮頸外口約4～5cm處明顯擴(kuò)大有一較深的“窩”——憩室。月經(jīng)來潮時(shí)經(jīng)血不能直接排出宮外，而是先排入憩室腔內(nèi)存儲(chǔ)一定時(shí)間后再逐漸被排出宮外，從而導(dǎo)致月經(jīng)來潮時(shí)間延長[5]。②絲線、胎盤殘留：本組有3例。絲線殘留多因?yàn)樾g(shù)中切口處縫扎止血所致，絲線不能被機(jī)體吸收，對于穿透內(nèi)膜的縫合線常常會(huì)刺激子宮內(nèi)膜引起切口處內(nèi)膜增生、出血，常規(guī)婦科檢查和陰式超聲檢查不能確診，只有宮腔鏡下可以發(fā)現(xiàn)殘留絲線呈單個(gè)或多個(gè)不相關(guān)聯(lián)的絲線線結(jié)，部分穿透宮壁，突向?qū)m腔內(nèi)[6]。胎盤殘留時(shí)超聲提示宮內(nèi)異?；芈?，宮腔鏡下見宮內(nèi)殘留中有根須狀結(jié)構(gòu)，部分組織與宮壁粘連緊密。因?qū)m腔內(nèi)有異物，宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處慢慢向外膨出，形成憩室。③切口愈合不良：是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道持續(xù)出血的主要原因之一。本文分析顯示，引起子宮憩室的原因中占較高的比例，為36%。超聲檢查見子宮肌層較薄甚至缺失，邊界模糊，內(nèi)透聲欠佳，宮腔鏡檢查見切口處高低不平。剖宮產(chǎn)時(shí)切口撕裂、切口對合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱處，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。④子宮內(nèi)膜子宮切口異位：隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。⑤感染：胎膜早破、產(chǎn)程異常、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等原因可使孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后機(jī)體抵抗力低下，引起感染，造成子宮切口感染，嚴(yán)重者子宮切口裂開。

3.3 預(yù)防

臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，注意子宮切口的處理，改進(jìn)子宮切口縫合技巧、縫合的間距、松緊，以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生率。有報(bào)道證實(shí)剖宮產(chǎn)子宮切口單層縫合較雙層縫合有利于切口愈合[7]。術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素有助于減少子宮切口愈合不良[8]。

[1]艾梅.子宮憩室妊娠反復(fù)漏吸1例 [J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18：61.

[2]符元春，田艾.經(jīng)陰道彩超對子宮切口妊娠的診斷價(jià)值[J].中國超聲診斷雜志，2005，6（7）：543-544.

[3]秦博，陳勝江.B超監(jiān)測剖宮產(chǎn)子宮切口愈合45例分析[J].洛陽醫(yī)專學(xué)報(bào)，2002，20（4）：284-285.

[4]鄧婭莉，丁依玲，范雪梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良56例臨床分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，13（2）：388-389.

[5]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.5.

[6]程春霞，薛敏，徐大寶.宮腔鏡在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠診治的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（9）：548-549.

[7]焦彤，陳靜嬰.超聲對剖宮產(chǎn)子宮切口單層與雙層縫合切口愈合情況的對比觀察 [J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（8）：57-59.

[8]Mah MW，Pyper AM，OniGA，etal.Impact of antibiotic prphylaxis on wound infection after cesarean section in a situation of expected higher risk[J].Am J Infect Contrl，2001，29（2）：85-88.