李德鴻

中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所

沸沸揚揚的張海超開胸驗肺事件把職業(yè)病診斷推到了風(fēng)口浪尖，也把職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)推到了輿論和公眾的視野面前。

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)工作責(zé)任重大，不僅關(guān)系到勞動者的健康權(quán)益，更關(guān)系到社會的和諧穩(wěn)定。職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會擔(dān)負(fù)著重大的責(zé)任，也倍感壓力，更加要求他們認(rèn)真工作，不敢懈怠。

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會主任委員、中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所首席專家李德鴻為大家介紹了職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會近年來的工作思路和工作成績，并對下一步的工作做出了規(guī)劃。

進(jìn)一步認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)的性質(zhì)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)工作

以前我們作為科學(xué)家、學(xué)者或者是臨床醫(yī)生，主要是強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)是作為一個臨床醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)實踐的總結(jié)與提高。我們充分認(rèn)識到了標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，但是對標(biāo)準(zhǔn)政策性的認(rèn)識還是有欠缺的。

近些年在工作中體會到，標(biāo)準(zhǔn)不僅是臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)實踐的總結(jié)和提高，也是國家法規(guī)體系中的一種。這就要求職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)既要重視科學(xué)性，又要重視政策性；既要保護(hù)勞動者健康，又要維護(hù)社會和諧穩(wěn)定；既要符合職業(yè)病的客觀規(guī)律，同時作為國家法律、法規(guī)又要便于管理，易于執(zhí)行。

對標(biāo)準(zhǔn)的正確認(rèn)識和理解是為了更好的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)工作，對于職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)來說，在很多情況下需要解決科學(xué)性與政策性的關(guān)系，合理與合法的關(guān)系。

在實際工作中發(fā)現(xiàn)，可能有些東西是科學(xué)的，但是和目前的政策不一樣；或者有些是合理的、科學(xué)的，但是法律上還沒有規(guī)定。需要處理、協(xié)調(diào)好這些關(guān)系。比如：我們在慢性病的標(biāo)準(zhǔn)上，逐步取消慢性職業(yè)病的“觀察對象”；逐步淡化“疑似職業(yè)病”的概念；在塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)中取消各期的“＋”；在健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范中取消“乙肝血清學(xué)標(biāo)志物檢查”；這些都體現(xiàn)了充分注意標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法律法規(guī)的銜接以及標(biāo)準(zhǔn)的實際可操作性。

加強(qiáng)管理 提高標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量

近些年，職業(yè)病診斷標(biāo)委會非常重視標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量的問題。從以下幾個方面嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)：

1）立項

嚴(yán)格、認(rèn)真審查立項建議書。立項建議書一定要有實質(zhì)性的內(nèi)容。比如，對于修訂的標(biāo)準(zhǔn)不能改兩行字、改一個詞就要作為修訂標(biāo)準(zhǔn)，一定要有實質(zhì)性的內(nèi)容，要有大量的科學(xué)依據(jù)做支撐。

2）起草單位和起草人

標(biāo)準(zhǔn)起草單位一定要有經(jīng)驗，標(biāo)準(zhǔn)起草人要有積極性、認(rèn)真負(fù)責(zé)。

3）全過程追蹤、咨詢

對于標(biāo)準(zhǔn)起草的全過程要進(jìn)行追蹤，通過不同渠道隨時了解各個標(biāo)準(zhǔn)的起草進(jìn)度情況。保證標(biāo)準(zhǔn)能夠按時完成。

4）認(rèn)真做好征求意見

標(biāo)委會遵照標(biāo)準(zhǔn)管理辦法的規(guī)定，認(rèn)真做好標(biāo)準(zhǔn)的征求意見工作。近些年根據(jù)政法司的要求，特別注意征求標(biāo)委會以外不少于10位專家的意見，并認(rèn)真處理好這些專家的意見。

5）強(qiáng)化預(yù)審程序

堅持預(yù)審會制度，這是提高標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量的重要保證。避免專家意見不統(tǒng)一或者在得到專家意見的時候，不知道該如何修改而造成的矛盾。

標(biāo)準(zhǔn)制修訂情況

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會積極參與衛(wèi)生部組織的標(biāo)準(zhǔn)體系化研究，完成了職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)。同時，標(biāo)委會每年都會按時完成標(biāo)準(zhǔn)制修訂計劃，沒有一項拖欠。完成了職業(yè)病目錄中所有職業(yè)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)職業(yè)病目錄中職業(yè)病除職業(yè)性放射性疾病外的9大類，90種職業(yè)病和3個總則（除塵肺第十三外），全部有了診斷標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)我國職業(yè)病發(fā)生的特點和實際工作需要，標(biāo)委會還重視加強(qiáng)新標(biāo)準(zhǔn)的研制。近年根據(jù)急性中毒總論分別起草了氯乙酸、百草枯、環(huán)氧乙烷、爆震聾、職業(yè)性傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性中毒標(biāo)準(zhǔn)包括急性中毒后遺癥、刺激性氣體致COPD、化學(xué)物致慢性中毒周圍神經(jīng)病等共8項新標(biāo)準(zhǔn)。

近年立項完成情況表

加快重要職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)的制修訂

重要職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)是指主要職業(yè)病、影響面大、使用廣泛的標(biāo)準(zhǔn)，如塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范等。這些標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗和科學(xué)研究的進(jìn)展，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，隨時修訂過時的、不符合臨床特點的、不易于執(zhí)行的條文。

● 塵肺病標(biāo)準(zhǔn)

塵肺病是我國最主要的職業(yè)病，占全部職業(yè)病的80%～90%，需要終身賠償，診斷糾紛最多。早在標(biāo)委會正式成立之前，1963年我國就頒布了塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是我國第一個職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

標(biāo)委會成立之后于1986年正式發(fā)布的塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，是在1963年標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的一次重要的修訂工作，主要是借鑒并吸收了《ILO塵肺X線影像學(xué)分類法》的先進(jìn)理念和表述方法，使我國的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)逐步開始和國際接軌。

2002年頒布的塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 70-2002），主要是研制了高千伏標(biāo)準(zhǔn)片和診斷考核片，不僅使標(biāo)準(zhǔn)的可操作性明顯提高，而且統(tǒng)一了塵肺病診斷醫(yī)師的培訓(xùn)考核方法。

2009年再次修訂，頒布GBZ 70-2009，刪除了各期的“＋”和“0＋”，修訂了叁期診斷的條件，使標(biāo)準(zhǔn)更易執(zhí)行。

根據(jù)X射線影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化攝影已經(jīng)廣泛的應(yīng)用和推廣，為此我們即將再次啟動塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂工作，增加數(shù)字化攝影的塵肺診斷中的應(yīng)用，這是個勢在必行的工作。

● 職業(yè)性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)

苯是在工業(yè)生產(chǎn)中最常用的有機(jī)溶劑，接觸人數(shù)多，是嚴(yán)重的致造血系統(tǒng)損害的有毒物質(zhì)。

GBZ 68-2002《職業(yè)性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》于2002年首次發(fā)布。

根據(jù)長期臨床實踐，GBZ 68-2008對2002年版本首次修訂，在觀察對象中刪除紅細(xì)胞計數(shù)或血紅蛋白計量的指標(biāo)，在輕度和中度中毒中增加單純血小板減少可作為診斷的指標(biāo)之一。

隨后，GBZ 68-2011遵照易于操作的原則，取消觀察對象，將輕度中毒血小板計數(shù)由60×109/L，改為80×109/L。

● 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范

《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》涉及所有職業(yè)危害人群，是重要的二級預(yù)防措施，是職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)的日常工作，也是個適用面非常廣的標(biāo)準(zhǔn)。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是企業(yè)的責(zé)任和義務(wù)。

GBZ 188-2007是我國第一個《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》，該規(guī)范努力貫徹健康監(jiān)護(hù)的基本理論，并結(jié)合我國實際，對規(guī)范我國職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作起到了重要作用。

GBZ 188-2011，因為涉及面非常廣，根據(jù)使用單位的建議和實際工作中遇到的問題。3年后即啟動修訂，主要是解決科學(xué)與政策、合理與合法的關(guān)系。

GBZ 188《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》

GBZ 188《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》涉及所有職業(yè)危害人群，關(guān)系到職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)的日常工作，在此對標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容及本次修訂的重點做一簡單介紹。

1.內(nèi)容介紹

在GBZ 188總則中闡述了職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的基本理論，包括目標(biāo)疾病的確定、需要開展健康監(jiān)護(hù)人群的界定、需要開展健康監(jiān)護(hù)的職業(yè)病有害因素的界定、醫(yī)學(xué)檢查和實驗室檢查原則的確定、常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查方法指標(biāo)的規(guī)范。

按照《職業(yè)病防治法》的規(guī)定，技術(shù)規(guī)范把上崗前的職業(yè)健康檢查列為強(qiáng)制性；對在崗期間定期健康檢查按照工作中接觸毒物的性質(zhì)分為強(qiáng)制性和推薦性兩種；離崗時要求必須進(jìn)行離崗健康檢查，不強(qiáng)制要求離崗后的健康檢查。

在標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定了共70多種職業(yè)病危害因素開展健康檢查的具體內(nèi)容和檢查周期，包括化學(xué)物質(zhì)58種、粉塵14種、物理因素6種、特殊作業(yè)9種、生物因素2種。不是所有職業(yè)病危害因素作業(yè)都需要開展健康監(jiān)護(hù)。

2.本次修訂的主要內(nèi)容

1）對慢性毒性并有較長潛伏期的物質(zhì)和致職業(yè)腫瘤的物質(zhì)，保留離崗后的醫(yī)學(xué)檢查，統(tǒng)一修改為推薦性，適當(dāng)調(diào)整隨訪時間和周期；

2）取消所有乙肝血清學(xué)檢查，適當(dāng)增加肝功能檢查；

3）嚴(yán)格掌握職業(yè)禁忌證。從以人為本，和諧社會保障平等就業(yè)的原則出發(fā)刪除50余種職業(yè)禁忌癥；

4）增加了焦?fàn)t逸散物、有機(jī)粉塵；

5）刪除氟及其無機(jī)化合物、正已烷、氯甲醚應(yīng)急職業(yè)健康檢查，增加噪聲致爆震聾、高原作業(yè)致急性高原病的應(yīng)急檢查；

6）增加了“健康監(jiān)護(hù)評價報告編寫指南”；

7）離崗后醫(yī)學(xué)檢查的修改為：

a）致慢性職業(yè)病和有較長潛伏期的物質(zhì)：錳及其無機(jī)化合物、鈹及其無機(jī)化合物、鎘及其無機(jī)化合物、砷、游離二氧化硅粉塵、煤塵、石棉粉塵、其它致塵肺病的無機(jī)粉塵；

b）致職業(yè)性腫瘤的物質(zhì)：鉻及其無機(jī)化合物、焦?fàn)t逸散物、聯(lián)苯胺、氯甲醚、 砷、石棉粉塵；

c）苯作業(yè)人員對白血病的檢查以及氯乙烯作業(yè)人員對肝血管肉瘤的檢查未列入離崗后健康檢查。

問題和建議

1.加強(qiáng)部門的聯(lián)系和溝通

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅是為了保障職工的健康，還涉及到職業(yè)病患者的權(quán)益保障。因而還需要同相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，做好溝通協(xié)調(diào)工作。比如，對于衛(wèi)生系統(tǒng)來說一般都是按照職業(yè)病目錄來制定相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而對于社保系統(tǒng)來說是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)入目錄。從而，限制了職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展。

2.在標(biāo)準(zhǔn)的研究中急功近利，過于追求標(biāo)準(zhǔn)的出臺，缺乏深入的研究。

3.標(biāo)準(zhǔn)研究的經(jīng)費和時間基本統(tǒng)一，不利于重大標(biāo)準(zhǔn)的研制。

4.轉(zhuǎn)化科研立項嚴(yán)重脫離實際，比如職業(yè)病急救課題由非臨床人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，健康監(jiān)護(hù)課題由實驗室人員擔(dān)任課題負(fù)責(zé)人，達(dá)不到轉(zhuǎn)化科研立項的目的。

5.要重視職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究工作，重視職業(yè)病臨床專業(yè)學(xué)科的建設(shè)，加強(qiáng)人才的培養(yǎng)。