王 盼 周長鈺

近年來，冠心病患病逐年增多且有年輕化的趨勢。盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）的發(fā)展及主動脈內(nèi)球囊反搏等輔助器械的應(yīng)用使急性心肌梗死（AMI）患者總病死率較前明顯降低，但心功能Killip’sⅢ~Ⅳ級的危重患者病死率仍達(dá)50%左右。有研究表明，介入治療能改善AMI休克患者的預(yù)后，但實(shí)際上危重患者中僅有不足30%的患者行PCI[1]。本研究旨在觀察此情況下危重AMI患者的臨床特點(diǎn)，探討其院內(nèi)死亡的臨床簡便易得的相關(guān)危險(xiǎn)因素并建立及分析運(yùn)用預(yù)測模型。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選 取我院心臟科2006年4月—2010年4月收治的臨床資料完備的Killip’sⅢ~Ⅳ級的AMI患者132例，其中男65例，女67例，年齡40~94[75（67，81）]歲。所有患者均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 觀察內(nèi)容 記 錄所有患者的院內(nèi)死亡的可能危險(xiǎn)因素如性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、有無心肌梗死病史、有無合并疾病如高血壓、糖尿病、腦血管病，入院時(shí)的肱動脈收縮壓（SBP）、心率（HR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEU）、血紅蛋白（HGB）、尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA）、尿酸（SUA）、血鉀（K+）、血糖（GLU）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白I（CTnI），記錄PCI相關(guān)指標(biāo)、出院轉(zhuǎn)歸及死因，按出院轉(zhuǎn)歸分為死亡組和好轉(zhuǎn)組，以全國估算腎小球?yàn)V過率（glo?merular filtrate rate,eGFR）課題協(xié)作組推薦的適合我國人群的改良簡化MDRD方程計(jì)算患者入院時(shí)的腎小球?yàn)V過率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使 用SPSS 11.5軟件，定量連續(xù)型變量服從正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，非正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，分類變量以頻數(shù)和相對數(shù)表示。兩獨(dú)立樣本比較，定量資料滿足正態(tài)性和方差齊性時(shí)采用t檢驗(yàn)，分布為非正態(tài)時(shí)用秩和檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)。使用Logistic回歸評估院內(nèi)死亡的主要危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測模型，用ROC曲線分析該模型的敏感度和特異度并求出診斷點(diǎn)[3]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者入院時(shí)基線資料比較

表2 2組患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室資料比較

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 132例入選患者中好轉(zhuǎn)出院者（好轉(zhuǎn)組）64例（48.48%），其中非ST段抬高型心肌梗死60例（93.8%）。院內(nèi)死亡者（死亡組）68例（51.52%），其中廣泛前（側(cè)）壁心肌梗死36例（52.9%），死因?yàn)榧毙允Т鷥斝乃セ蛐脑葱孕菘苏?8例（85.3%），其余為猝死。行PCI治療者僅21例（16%），其中冠脈造影為三支病變者19例。2組的臨床資料比較結(jié)果見表1、2。與好轉(zhuǎn)組比較，死亡組的廣泛前（側(cè)）壁心肌梗死、心律失常的比例明顯升高，SBP和eGFR偏低，WBC、BUN、CREA、CK-MB和CTnI偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），入院時(shí)的心率偏快，血糖偏高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 多因素Logistic回歸分析危重AMI患者的院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)按Backwald Stepwise（LR）法進(jìn)行Logistic回歸分析，指標(biāo)的代號及其賦值為如下：廣泛前（側(cè)）壁心梗［X1，其他：0；非ST段抬高型心肌梗死：1；廣泛前（側(cè)）壁心梗：2］、心律失常（X2，無：0；有：1）、SBP（X3）、eGFR（X4）、WBC（X5）、BUN（X6）、CREA（X7）。廣泛前（側(cè)）壁AMI、心律失常和BUN升高是危重AMI患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 多因素分析危重AMI患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素

2.3 多變量觀察值的ROC曲線分析 使用SPSS分別計(jì)算協(xié)變量為廣泛前（側(cè)）壁AMI時(shí)及協(xié)變量為廣泛前（側(cè)）壁AMI、心律失常、BUN時(shí)的各個(gè)體預(yù)測概率pre 1和pre 2。以pre 1和pre 2為Test Variable，以出院轉(zhuǎn)歸（即好轉(zhuǎn)和死亡）為State Variable得到ROC曲線的各項(xiàng)結(jié)果見圖1，表4、5。R（R=x）為醫(yī)生設(shè)定的假陽性率，P為R（R=x）對應(yīng)的診斷點(diǎn)，R1為恰好小于R（R=x）的假陽性率，R2為恰好大于R（R=x）的假陽性率，P1和P2分別為R1和R2對應(yīng)的診斷點(diǎn),利用（R1-R2）∶[R1-R(R=x)]=（P1-P2）∶[P1-P（R=x）]設(shè)假陽性率為10%即特異度為90%后求得診斷點(diǎn)為0.462。利用危重AMI院內(nèi)死亡預(yù)測值回歸方程 P =1/[1+e-（-12.5+3.55X1+2.55X2+0.37X6）]計(jì)算任何一例危重AMI患者的預(yù)測概率，預(yù)測概率值≥0.462判為陽性（即發(fā)生院內(nèi)死亡），反之為陰性。

圖1 變量pre 1（單協(xié)變量）和pre 2（3個(gè)協(xié)變量）的ROC曲線比較

表4 變量pre 1和pre 2的曲線下面積、P值和95%可信區(qū)間

表5 變量pre 2的ROC曲線坐標(biāo)點(diǎn)

3 討論

及時(shí)有效地溶栓治療及介入治療使AMI患者總病死率較前有了明顯降低，但危重患者因肺水腫、頑固的低氧血癥、心功能嚴(yán)重受損以及多器官功能不全等病死率仍然很高。有研究表明，需器械維持的AMI患者PCI后院內(nèi)死亡的預(yù)測因素是≥2支血管病變和左主干病變[4]。目前危重AMI患者行PCI者較少[1]，本研究僅有16%，考慮與危重患者腎功能差及半數(shù)以上發(fā)病超過12 h等有關(guān)。本研究對Killip’sⅢ~Ⅳ級AMI患者進(jìn)行院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)評估并建立預(yù)測模型。

本研究表明廣泛前（側(cè)）壁AMI、心律失常和BUN升高是危重AMI患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素,與需器械維持的AMI患者PCI后院內(nèi)死亡的預(yù)測因素相似。PCI是否能有效降低危重AMI患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)有待于進(jìn)一步研究。廣泛前壁AMI梗死面積大，易出現(xiàn)水電酸堿平衡紊亂、頑固性心衰、惡性心律失常及心肌穿孔等機(jī)械并發(fā)癥，這些均使AMI院內(nèi)病死率增加。Aronson等[5]研究表明，血尿素氮水平增高可以預(yù)測心衰病死率,認(rèn)為腎功能是心衰患者生存最重要的決定因子之一。與本研究提示BUN升高是危險(xiǎn)因素的結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)與好轉(zhuǎn)組相比，死亡組的SBP和eGFR偏低，WBC、CREA和心肌壞死標(biāo)志物偏高，但以上因素未出現(xiàn)在院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素中，與既往研究結(jié)果并不一致[6-7]?？紤]原因如下：（1）各研究入選對象的年齡、病情等因素不同。（2）上述指標(biāo)均為連續(xù)變量，本研究未將其分類或分級，變量每改變一個(gè)單位時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加不明顯，因此未出現(xiàn)在預(yù)測模型中。（3）本研究樣本量少且為單中心病例對照研究。

本研究在使用SPSS的Binary Logistic和ROC Curve過程中進(jìn)行多變量觀察值的ROC曲線分析，有效地控制了協(xié)變量，得到的聯(lián)合預(yù)測因子更接近于總體的實(shí)際情況。同時(shí)醫(yī)生可根據(jù)臨床實(shí)際使用線性內(nèi)插法求診斷點(diǎn)從而對某個(gè)體作出診斷。本研究多變量的ROC曲線下面積為0.945，利用該預(yù)測模型判斷危重AMI患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)程度后可以有效利用醫(yī)療資源、提升醫(yī)療質(zhì)量及控制醫(yī)療成本。

本研究的局限性：（1）因入選的患者病情重且不穩(wěn)定，和絕對臥床等原因未行心臟超聲檢查，故未研究射血分?jǐn)?shù)對危重AMI院內(nèi)死亡的影響。（2）因高齡疼痛閾值升高、認(rèn)知能力降低、合并糖尿病、心衰、休克等原因，胸痛癥狀多不典型，就診時(shí)有半數(shù)超過24 h，故心肌標(biāo)志物峰值資料不完整，未將其放入院內(nèi)死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

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