萬(wàn) 仞 李 梅 李明華 包玉倩

腦卒中是東方人發(fā)病致死的主要原因。高血壓、糖尿病、卒中家族史和心臟病史是顱內(nèi)血管狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,多個(gè)因素共存時(shí)其危險(xiǎn)性大大增加[1]。我國(guó)半數(shù)以上急性腦卒中患者被檢查出有糖尿病或糖耐量受損,其中很多在發(fā)病前沒有被診斷出來(lái),而且卒中幾乎都是缺血性的。糖尿病引起的腦梗死常見的是多發(fā)粥樣斑塊栓塞性和腔隙性梗死,功能恢復(fù)慢,更容易復(fù)發(fā)。而且梗死患者經(jīng)常是無(wú)知覺的,因此預(yù)后不佳[2-3]。故早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄并進(jìn)行早期干預(yù)有著重要意義。頭顱MRA以及頸部對(duì)比劑增強(qiáng)MRA能清晰顯示血管,是無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的有效方法[4]。本研究的目的是應(yīng)用MRA檢查評(píng)價(jià)糖尿病患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄與腦卒中的相關(guān)性。

方 法

1.一般資料

2008年2月至2008年12月住院患者468例經(jīng)同意后予以頭顱MRI平掃和頭顱MRA及頸部MRA檢查。根據(jù)有無(wú)腦缺血癥狀,包括腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(T IA)、椎基底動(dòng)脈供血不足、眩暈、黑目蒙分為無(wú)癥狀糖尿病組患者176例,有癥狀組糖尿病組患者148例,有癥狀無(wú)糖尿病組患者144例。高血壓及血脂紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)如前,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床已確診者,急性腦梗死患者出現(xiàn)的血糖升高未計(jì)入。排除動(dòng)脈炎所致腦梗死、心源性腦梗死以及Moyamoya病。不能完成MRI檢查及M RA圖像質(zhì)量不好者除外。

2.MRI檢查方法

采用3.0T磁共振儀(Achieva,Philips Medical Systems,Best,T he Netherlands),頭顱 MRI常規(guī)掃描序列包括橫斷面T1W、T2W、FLAIR以及DWI。頭顱M RA采用8通道頭顱線圈或16通道顱頸聯(lián)合線圈,參數(shù)同前。掃描范圍由枕骨大孔至胼胝體上方。

顱頸部CEMRA檢查均使用16通道顱頸部聯(lián)合線圈,采用高壓注射器,先試驗(yàn)性注射1ml對(duì)比劑釓噴酸葡胺(Gd-DT PA,拜耳公司),并用21ml生理鹽水沖洗,速率2.5ml/s,無(wú)屏氣掃描(應(yīng)用2D-BOLUST RAK技術(shù)),觀察對(duì)比劑到達(dá)主動(dòng)脈弓時(shí)間。然后再團(tuán)注19ml對(duì)比劑,速率如前,平均延遲時(shí)間13s(11～19s)。應(yīng)用冠狀面高分辨對(duì)比增強(qiáng)容積掃描(S2-3D HiRes),參數(shù)同前。

3.圖像處理和分析

頭顱3D TOF MRA和頸部CE-MRA圖像均傳輸至工作站(View Forum R5.1V1L1,Philips),應(yīng)用最大信號(hào)強(qiáng)度投影(maximum intensity projection,MIP)及容積處理法(volume rendering,VR)進(jìn)行重建。

3D TOF MRA觀察兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段 (海綿竇段至腦池段)、大腦前動(dòng)脈A1段、大腦中動(dòng)脈M 1段、大腦后動(dòng)脈P1段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈共11個(gè)節(jié)段的血管。CE M RA觀察兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段,頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈共10個(gè)節(jié)段的血管。

分別由兩名在血管疾病診斷方面有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)重建后的MRA圖像進(jìn)行分析,DSA圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的介入放射醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量依照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(NASCET)法,狹窄率=[狹窄遠(yuǎn)端正常管徑-最小殘存管徑]/狹窄遠(yuǎn)端正常管徑。根據(jù)病變的狹窄程度分為:陰性、輕度狹窄(狹窄＜50%)、重度狹窄(狹窄為50%～99%)、閉塞。如果一個(gè)節(jié)段有多個(gè)部位狹窄則取最窄處。醫(yī)師之間有不同意見者查看原始圖像,經(jīng)討論后取得一致。去除圖像質(zhì)量不能診斷者。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件包。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料的差異性檢驗(yàn)用t檢驗(yàn),單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料和百分率的比較用χ2和CMHχ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.腦卒中的發(fā)生率

144例有腦血管癥狀無(wú)DM組患者79例(54.9%)MRI證實(shí)有急性腦梗死,10例陰性,其余55例(38.2%)為多發(fā)缺血灶及腔隙灶。148例有腦血管癥狀DM組患者32例(21.6%)MRI證實(shí)有急性或陳舊性腦梗死,除5例為陰性外,111例(75.0%)為多發(fā)缺血灶及腔隙灶;176例無(wú)腦血管癥狀DM 組MRI均無(wú)腦梗死征象,62例陰性,114例(64.8%)為多發(fā)缺血灶及腔隙灶。

2.顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈狹窄情況(圖1～3)

176例無(wú)腦血管癥狀DM組共1936段顱內(nèi)血管中有126段(6.5%)及1760段顱外血管中有212段血管(12.0%)被檢出有不同程度狹窄;其中顱內(nèi)重度狹窄以ICA最多(8段),顱外重度狹窄以E-ICA最多(5段),無(wú)閉塞血管。148例有腦血管癥狀DM組共1628段顱內(nèi)血管中有354段(21.7%)血管及1480段血管中的277(18.7%)被檢出有不同程度狹窄;其中顱內(nèi)重度狹窄及閉塞以MCA最多(41段),顱外重度狹窄及閉塞以E-ICA最多(18例)。144例有腦血管癥狀無(wú)DM組共1584段顱內(nèi)血管中的274段(17.3%)和 1440段顱外血管中的187段(13.0%)。其中顱內(nèi)重度狹窄及閉塞以MCA最多(39段),顱外重度狹窄及閉塞以E-ICA最多 (19段)。三組患者顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈狹窄性病變的檢出率均有顯著性差異,分別為χ2=177.0856,χ2=32.5284,P 均＜0.001。以有腦血管癥狀DM組患者的動(dòng)脈狹窄性病變檢出率最高(表 1)。

3.顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈狹窄程度

表1 三組患者顱內(nèi)、外動(dòng)脈血管狹窄的檢出率(段)

無(wú)腦血管癥狀DM組顱內(nèi)外338段血管中輕度狹窄311段,重度狹窄27段;有腦血管癥狀DM組顱內(nèi)外631段血管中輕度狹窄481段,重度狹窄115段,閉塞35段;有腦血管癥狀無(wú)DM組461段血管中輕度狹窄340段,重度狹窄73段,閉塞48段。按總的狹窄率分析,三組間的狹窄程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,χ2=54.0158,P＜0.001。有腦血管癥狀的DM 組和無(wú)DM間無(wú)明顯差異(P＞0.05)(表2)。

4.三組組間腦卒中相關(guān)影響因素的比較

三組患者與腦卒中相關(guān)的影響因素進(jìn)行組間統(tǒng)計(jì)描述及單因素分析,年齡、FPG、2h-PG、HbA1C、CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),高血壓、血脂紊亂和冠心病的患病率在有腦血管癥狀DM組為多,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 三組患者顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄程度比例[段(%)]

表3 腦卒中危險(xiǎn)因素在各組間比較

討 論

1.顱頸部動(dòng)脈狹窄與腦卒中

最新的尸解報(bào)告顯示顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄在致命的卒中中發(fā)病率很高,30%～70%狹窄程度可能是卒中的主要原因,糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄明顯相關(guān)[5]。頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生機(jī)制可能為:①頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊脫落形成栓子,造成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓可能陣發(fā)性向頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)釋放栓子碎屑或血凝塊引起供血區(qū)梗死。②狹窄遠(yuǎn)段腦血流低灌注狀態(tài)。隨著狹窄的不斷發(fā)展或末梢灌注壓的不斷下降,最終出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)失代償引起末梢低灌流而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

腦動(dòng)脈硬化的分布有明顯的種族差異,文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中患者中白種人以顱外頸動(dòng)脈狹窄多見,而中國(guó)人以顱內(nèi)血管狹窄明顯,比例約為3:1,其中以大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄最常見[6]。但隨著人們生活水平提高,高脂飲食、高糖飲食的增多,運(yùn)動(dòng)減少及老齡化,顱外血管病變的發(fā)生率增加明顯。多數(shù)研究表明卒中發(fā)生率與血管狹窄程度正相關(guān),腦缺血事件最常見于有嚴(yán)重和進(jìn)展性的頸動(dòng)脈狹窄,首次就診時(shí)動(dòng)脈狹窄程度是以后發(fā)生神經(jīng)性事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子,其中糖尿病是發(fā)生血管病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7-8]。Inzitari等[9]對(duì)單側(cè)有癥狀性和對(duì)側(cè)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者追蹤隨訪了5年,發(fā)現(xiàn)管腔直徑狹窄 ＜60%者首次腦卒中的危險(xiǎn)為8%,狹窄60%～99%者為16.2%。本組研究中,有腦血管癥狀的患者無(wú)論是否有糖尿病,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的檢出率均較顱外多,且顱內(nèi)病變動(dòng)脈的狹窄程度高于顱外。沒有腦血管癥狀的DM組血管發(fā)病率雖然以顱外明顯,但重度狹窄仍以顱內(nèi)動(dòng)脈明顯。有血管癥狀組的血管重度狹窄發(fā)生率比無(wú)癥狀組明顯增多,無(wú)癥狀DM組未見閉塞血管。

CRP是一種急性反應(yīng)蛋白, 在正常人體中含量極微(1mg/L)。當(dāng)機(jī)體有發(fā)熱性疾病、各種炎癥和創(chuàng)傷時(shí),CRP明顯升高,是人體炎癥反應(yīng)最敏感的指標(biāo)之一。在動(dòng)脈粥樣硬化致病過(guò)程中,CRP沉積在血管壁內(nèi),與補(bǔ)體復(fù)合物和泡沫細(xì)胞共存,導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血管痙攣和脂質(zhì)代謝異常,增加纖溶酶原激活物抑制劑(PAI21)的表達(dá)及其生物活性,導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)失衡,進(jìn)而引起血栓形成。因此,CRP不僅是一種炎癥標(biāo)記物,而且是腦梗死的致病因子,可預(yù)測(cè)卒中預(yù)后。近年的研究表明,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān),CRP與不穩(wěn)定斑塊有相關(guān)性,并且與頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄相關(guān)[10-11]。本研究中有腦血管病變組CRP較無(wú)腦血管癥狀組明顯增高,提示CRP與腦卒中發(fā)生相關(guān)。而無(wú)DM 組的CRP更高可能與無(wú)DM組患者腦梗死大多為急性梗死有關(guān),且較大面積梗死較多見,提示血循環(huán)中炎性因子合成增多。

2、糖尿病與腦卒中

糖尿病能惡化動(dòng)脈粥樣硬化,血糖升高的患者常伴有內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)、胰島素抵抗及脂蛋白代謝異常等,引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展與進(jìn)程。因此糖尿病作為動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素,可引起管腔狹窄甚至閉塞,可同時(shí)累及顱內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈及脛腓動(dòng)脈及其周圍血管。糖尿病患者顱內(nèi)、外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄性病變的發(fā)生率與無(wú)糖尿病者比較明顯增多。

糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥為血管病變,其中最危險(xiǎn)的是冠心病,其次是腦卒中。80%以上的2型糖尿病患者的死亡是由于腦卒中和充血性心力衰竭。糖尿病患者患冠狀動(dòng)脈病變和卒中的危險(xiǎn)性是無(wú)糖尿病者的2倍,病死率則是2～4倍。據(jù)病例對(duì)照研究和前瞻性隊(duì)列研究表明,糖尿病與缺血性卒中獨(dú)立相關(guān),其相對(duì)危險(xiǎn)度在1.8～6之間[12]。糖尿病是卒中死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死及哥拉斯哥昏迷指數(shù)小于9時(shí)病死率可能性大大增加[13]。

在一項(xiàng)5017例各種類型急性腦卒中患者的研究中,小血管性卒中患者糖尿病的患病率(35.5%)高于大血管動(dòng)脈硬化性腦卒中 (29.0%)和心源性卒中(28.1%)。糖尿病是多個(gè)腔隙性梗死的重要危險(xiǎn)因素,多發(fā)腔隙性腦梗死預(yù)示著更高的復(fù)發(fā)率以及較差的功能性恢復(fù)。糖尿病所致腦梗死很多是靜息性腦梗,也提示預(yù)后不佳。無(wú)DM患者在發(fā)生T IA后容易再發(fā)TIA,但DM 患者更容易發(fā)生卒中,可以理解為DM患者遭受相同腦血管損傷的耐受性較差,易產(chǎn)生完全的腦實(shí)質(zhì)損傷。本研究中多數(shù)糖尿病患者頭顱MRI示多發(fā)腔隙性缺血灶和梗死灶,癥狀性糖尿病患者急性梗死亦以腔隙性梗死為多,與無(wú)糖尿病者明顯不同。

高血壓本身是腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素,本研究中有腦血管癥狀的DM組伴高血壓者最多,證實(shí)了糖尿病可以增加高血壓的發(fā)生率,進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,使卒中發(fā)生率增高。同樣這組中冠心病的發(fā)病率明顯高于其余兩組,也提示糖尿病與冠心病可能相關(guān)。腦血管病變的危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)卒中發(fā)生危險(xiǎn)大約為1%～3%,0～49%狹窄的患者10年和15年同側(cè)卒中發(fā)生危險(xiǎn)分別為5.7%和8.7%,而50%～90%狹窄的患者為9.3%和16.6%[14]。美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)關(guān)于首次腦卒中預(yù)防指南和多學(xué)科共識(shí)意見指出無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄為腦卒中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。Kern等[15]的研究發(fā)現(xiàn)癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄比無(wú)癥狀性動(dòng)脈狹窄更容易再發(fā)腦缺血。在有腦缺血癥狀患者中,經(jīng)過(guò)血管危險(xiǎn)因素和卒中嚴(yán)重程度的校正后,發(fā)現(xiàn)發(fā)生更多血管性病變或死亡的危險(xiǎn)性隨著狹窄閉塞性病變血管數(shù)的增多而很快上升。因此糖尿病患者無(wú)論有無(wú)腦血管癥狀,對(duì)已經(jīng)檢出動(dòng)脈狹窄的患者需要進(jìn)行隨訪,并采取必要的治療措施以預(yù)防卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)。

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