◆周 軍 劉勁紅 陳 黎

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 湖北 十堰 442000

責(zé)任編輯:吳小紅

死亡病歷是死亡病人在治療過程中全部信息的記載[1]。它集中體現(xiàn)急危重病人的病情發(fā)展變化和治療搶救過程，客觀反映醫(yī)療技術(shù)和科研水平，是病歷質(zhì)量管理的重點。為提高死亡病歷質(zhì)量，2009年1月，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院基于《湖北省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，采取回顧性調(diào)查方法，對2008年199份死亡病歷進行了統(tǒng)計。發(fā)現(xiàn)主要缺陷為:病歷首頁死亡信息填寫錯誤、漏項;病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄簡單;死亡時間醫(yī)護記錄不一致等。為此，醫(yī)院進行了一系列改進，成效良好。

1 死亡病歷質(zhì)控實踐

1.1 完善病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院組織病案管理委員會專家，按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《湖北省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，針對死亡病歷存在問題，進一步完善、細化了評分標(biāo)準(zhǔn)，明確了質(zhì)控要點，實行100分倒扣分制。

(1)病歷首頁。死亡原因填寫正確;搶救次數(shù)、成功次數(shù)、死亡時間與病程記錄一致，并填寫正確;尸檢不得漏項;病歷質(zhì)控醫(yī)師欄要求科主任(或副主任)簽字等。每錯誤一項扣0.5分。

(2)死亡記錄。死亡時間記錄為24小時制，并記錄到分鐘;入院24小時死亡病人使用24小時內(nèi)入院死亡記錄等。每錯誤一項扣1分。

(3)病程記錄。病情描述、診斷、治療邏輯清晰、層次分明，不得使用模糊語言;病程記錄、死亡病例討論記錄、臨時醫(yī)囑、護理記錄、死亡證、體溫單等死亡時間一致，且以醫(yī)師記錄為準(zhǔn)等。缺此記錄扣2分，每錯誤一項扣1分。

(4)搶救記錄。重點突出，時間記錄到分鐘;需列出參加搶救人員名單及職稱;搶救次數(shù)與首頁報告一致等。缺此記錄扣2分，每錯誤一項扣1分。

(5)死亡病例討論記錄。必須在7日內(nèi)完成;由科主任或副主任主持，所有參加人員需簽名;要記錄每個人的發(fā)言，并對診療措施、鑒別診斷、治療過程、病情演變、搶救處理、死亡原因等逐一分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，擇其要點綜合錄入死亡病例討論記錄等。缺此記錄扣2分，每錯誤一項扣1分。

(6)知情同意書。急危重病人需有家屬病情談話知情同意書;不明死因的死亡病例要有尸解意向書，且有家屬明確意見，雙方須簽名;時間簽到分鐘等。每錯誤一項扣1分，缺同意書、意向書扣5分。

(7)輔助檢查。搶救時急查的各類檢查報告單需及時歸檔;臨終時的直線心電圖要標(biāo)明日期、時間等。每錯誤一項扣0.5分。

(8)護理記錄。準(zhǔn)確記錄病情發(fā)生變化后的動態(tài)生命體征、用藥、處理等;死亡護理記錄要與病情相符;護理等級與醫(yī)護記錄要相符等。每錯誤一項扣0.5分。

1.2 加強培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫

每年進行2次全員培訓(xùn)，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》及《病歷質(zhì)量評分細則》等;每年開展1次警示教育，邀請司法人員講解《民法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律法規(guī)，強化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識及法律意識。針對死亡病歷存在問題，進行死亡病歷質(zhì)控辦法及評分標(biāo)準(zhǔn)專題講座，并對問題突出的死亡病歷進行點評，分析存在問題及危害，以提高醫(yī)護人員工作責(zé)任心，規(guī)范病歷書寫。

1.3 嚴(yán)格執(zhí)行死亡病例討論制度，提高死亡病歷書寫質(zhì)量

死亡病例討論制度是醫(yī)療工作的核心制度之一。通過討論，能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作和病歷書寫過程中的薄弱環(huán)節(jié)，有利于質(zhì)量改進。死亡病例討論前，要求管床醫(yī)師完善病歷，提前做好準(zhǔn)備。應(yīng)按規(guī)定在7天內(nèi)組織討論。死亡病例討論會由科主任主持，科室全體醫(yī)師和參加搶救的護理人員、護士長、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控員必須參加，必要時邀請臨床藥師、尸檢醫(yī)師和感染控制醫(yī)師參加。首先，由管床醫(yī)師介紹病例;其次，按職稱由低到高、先醫(yī)后護逐一發(fā)表意見;最后，由科主任總結(jié)。管床醫(yī)師如實記錄每個人的發(fā)言，并擇其要點綜合寫出死亡病例討論記錄。

參會人員討論內(nèi)容:(1)管床醫(yī)師，介紹病例診斷、治療、搶救、死亡經(jīng)過，發(fā)表診療意見或疑問，并做好討論記錄，會后整理死亡病例討論記錄，完善病歷;(2)上級管床醫(yī)師，補充診斷、治療、搶救經(jīng)過，并對搶救方案進行評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn);(3)其他醫(yī)師，針對該病例提出見解和疑問;(4)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)，逐一分析診斷、治療措施、搶救措施、死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，解答下級疑問，并介紹該疾病國內(nèi)外相關(guān)進展;(5)參加搶救的護理人員或管床護士，介紹護理、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化及搶救時的生命體征，并發(fā)表護理意見;(6)護士長，審核護理文書(執(zhí)行醫(yī)囑情況、護理記錄單、體溫單等)，評價治療搶救中的護理工作，分析總結(jié)，提出改進措施;(7)臨床藥師，結(jié)合具體病例，提出臨床用藥意見，提供最新藥品信息;(8)感染控制醫(yī)師，結(jié)合具體病例，分析預(yù)防治療感染措施得失，提出改進意見;(9)尸檢醫(yī)師，報告尸檢情況，回答醫(yī)師疑問，提出尸檢意見，明確死亡原因;(10)質(zhì)控員，核查環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查指出的問題是否已經(jīng)整改，從死亡原因、死亡診斷是否正確及病歷記錄是否全面、準(zhǔn)確，醫(yī)護記錄是否一致，病歷書寫是否規(guī)范等方面提出意見和要求;(11)科主任，客觀總結(jié)、評價死亡病例診療過程得失，針對問題，從醫(yī)療制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、科室規(guī)范管理、工作流程優(yōu)化等方面提出整改措施。

嚴(yán)格落實死亡病例討論制度，使經(jīng)治醫(yī)師對病人生命體征觀察仔細，病程記錄內(nèi)容書寫認真，履行談話告知義務(wù)主動，告知事項全面、詳細;科主任和上級醫(yī)師指導(dǎo)和參與搶救活動積極，分析診斷病情嚴(yán)謹(jǐn)，搶救方案細致，措施更加具體，審簽修改病程記錄及時、認真，有效杜絕了記錄疏漏，防止了醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提升了病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

1.4 強化環(huán)節(jié)質(zhì)控，確保內(nèi)涵質(zhì)量

依托醫(yī)院三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，利用病歷全程動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控體系[2]，對急危重癥和死亡病例進行重點檢查。要求各臨床科室隨時向醫(yī)務(wù)處上報出現(xiàn)的急危重癥病例和死亡病例，醫(yī)務(wù)處在每周醫(yī)療質(zhì)量例行檢查中對此類病例進行重點監(jiān)控。主要從診斷是否正確，有無漏診、誤診;治療方案是否恰當(dāng);搶救、會診是否及時、有效;重大手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防處理是否及時、到位;知情同意是否完善等方面進行檢查。同時，對病歷書寫是否符合規(guī)范要求，特別是關(guān)鍵病情記錄是否準(zhǔn)確及病情發(fā)生明顯變化時生命體征和處置記錄是否及時、詳細、完整;重要醫(yī)療活動記錄(如搶救記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、三級醫(yī)師查房記錄等)是否按時完成等進行核查。發(fā)現(xiàn)問題，及時通知科室病案委員和管床醫(yī)師進行整改。此外，要求科室經(jīng)治醫(yī)師在病歷形成過程中重點對急危重患者病情變化及時、準(zhǔn)確地做好記錄;科內(nèi)、院內(nèi)外會診和急診會診要及時、詳實記錄;對上級醫(yī)師查房、會診制定的診療計劃要有落實記錄;對危重病人的搶救、處理及各項檢查要有準(zhǔn)確時間及簽名等。上級醫(yī)師(主治醫(yī)師、主任醫(yī)師)科內(nèi)質(zhì)控主要對經(jīng)治醫(yī)師書寫的病歷進行修改審簽，重點審查急危重病人的病程記錄是否詳實、書寫是否規(guī)范、診療計劃是否完成等，做到事中防范，杜絕問題病歷出科。科主任通過每周教學(xué)查房和重點查房，檢查重要醫(yī)療制度的落實情況，督促各級醫(yī)師仔細觀察病情，重視急危重病例的診治，認真制定和完成各項診療計劃，規(guī)范病歷書寫，嚴(yán)把急危重病人病歷質(zhì)量關(guān)。死亡病歷出科前，除科室質(zhì)控小組逐級自我質(zhì)控外，還要求科主任親自對診斷、搶救記錄、死亡討論記錄等重要病程記錄進行審查、修改并簽名，確保出科死亡病歷質(zhì)量。

1.5 落實終末質(zhì)量檢查，提高病歷整體質(zhì)量

在每月的病歷終末質(zhì)量檢查中，病案科按20%抽取各科當(dāng)月出院病歷(包括當(dāng)月所有死亡病歷、急危重癥病歷)，由病案委員和質(zhì)控員按照評分標(biāo)準(zhǔn)對抽檢病歷逐份檢查評分。重點檢查病歷是否完整;書寫是否規(guī)范;知情同意書是否告知全面、及時;搶救記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、死亡討論記錄等是否完善。將當(dāng)月抽檢病歷甲級病歷率納入當(dāng)月科室質(zhì)量考核，與效益工資掛鉤;對發(fā)現(xiàn)的重大問題或缺陷及時告知科室，提出改進意見;對缺陷較多的典型病歷，在每月醫(yī)療質(zhì)量分析會上通報，并逐項點評;對乙級、丙級病歷進行500～1 000元/份的處罰，科主任負連帶責(zé)任。通過不斷地檢查、反饋、改進，提高了病歷整體質(zhì)量。

2 討論

上述措施的落實，取得了良好成效。經(jīng)統(tǒng)計，2009年233份死亡病歷中，甲級病歷率為95.3%，比2008年增長了10.4%;乙級病歷率為4.7%，比2008年降低了7.9%;杜絕了丙級病歷(見表1)。說明強化死亡病歷質(zhì)控是改進病歷書寫質(zhì)量、提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量、提升醫(yī)療質(zhì)量的一項有效舉措[3]。

表1 2008年、2009年死亡病歷質(zhì)量比較

通過強化死亡病歷質(zhì)控，規(guī)范了各級醫(yī)師日常診療工作和病歷書寫行為，提高了醫(yī)護人員風(fēng)險責(zé)任意識、法律意識和病歷規(guī)范書寫意識。并將三級質(zhì)控工作落到了實處，日常質(zhì)量工作重點突出，各級醫(yī)師職責(zé)明確，有效預(yù)防了質(zhì)量缺陷的發(fā)生，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險。通過抓急危重癥病歷和死亡病歷等重點病歷質(zhì)量，達到了以點帶面、促進整體病歷質(zhì)量提高的目的。

針對死亡病例討論簡單、流于形式的問題，重點強化制度落實，從討論形式到討論內(nèi)容均進行了規(guī)范。一是明確了參加者責(zé)任，發(fā)言有針對性，能真實表達自己的觀點和意見，特別是對死亡原因不明病例，通過討論汲取教訓(xùn)，開闊視野，提高了醫(yī)護人員診療水平;二是帶動了各項規(guī)章制度，如三級查房、疑難病例討論、交接班記錄、階段小結(jié)、談話制度等的認真執(zhí)行和落實;三是強調(diào)藥、護、技、管等相關(guān)人員參與討論，豐富了討論內(nèi)容，擴大了信息交流，增進了工作配合，提高了團體意識。特別是質(zhì)控員參加死亡病例討論，是死亡病歷質(zhì)控的重要舉措，是提高死亡病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及加強臨床醫(yī)護、醫(yī)藥工作配合、科室之間協(xié)作的行之有效的措施[4]。

死亡病歷質(zhì)量檢查屬于終末質(zhì)量檢查。對于發(fā)現(xiàn)的問題雖然可以汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，但不能有效預(yù)防和及時阻止醫(yī)療缺陷的發(fā)生。故在實際工作中，既不能忽視終末質(zhì)控，又要重視對急危重癥病例和死亡病例等重點運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控。同時，不僅要重視病歷書寫格式檢查，更要重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。只有這樣，才能確保醫(yī)療核心制度的落實和病歷記錄客觀性、科學(xué)性、及時性、完整性、規(guī)范性、一致性的統(tǒng)一。

[1] 曾清華，徐 翔，楊維蘭.死亡病歷書寫缺陷與質(zhì)量監(jiān)控[J].中國病案，2009，10(4):18－19.

[2] 周 軍，劉勁紅，陳 黎.加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 促進病歷質(zhì)量持續(xù)改進[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1):32 －33.

[3] 高路迅，丁麗華，葉 葵.重視死亡病歷質(zhì)量分析 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J].中國病案，2003，4(11):17 －18.

[4] 耿玉蘭，鄭永軍，陳元旺.參加死亡病例討論對死亡病歷質(zhì)控的意義[J].中國病案，2007，8(8):20 －21.