馮以梅，陳心秋

1.南寧市第二人民醫(yī)院婦科，廣西南寧 530031；2.廣西腫瘤醫(yī)院婦瘤科，廣西南寧 530031

子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌是我國女性生殖器較為常見的惡性腫瘤。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式為開腹行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴清洗術(shù)，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，迅速被應(yīng)用于婦科良性疾病的治療[1]。自19世紀(jì)90年代以來，隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)逐漸用于治療子宮惡性腫瘤。但其臨床應(yīng)用價(jià)值尚存在爭議。為探討腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮惡性腫瘤的臨床價(jià)值，本文選取我院2009年1月～2011年2月收治的28例子宮頸癌和59例子宮內(nèi)膜癌患者共87例，對(duì)比分析腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2011年2月收治的87例子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者，宮頸癌和內(nèi)膜癌患者術(shù)前經(jīng)宮頸組織活檢或經(jīng)子宮內(nèi)膜病理檢驗(yàn)證實(shí)，并按1995年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。將87例患者分為兩組，腹腔鏡組46例，采用腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切清洗；開腹組41例，采用開腹廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清洗術(shù)。腹腔鏡組中，子宮內(nèi)膜癌31例，子宮頸癌15例；年齡（50.07±6.03）歲，體重（63.76±8.07）kg；病例類型：鱗癌37例，腺癌7例，鱗腺癌2例；臨床分期：Ⅰa期16例，Ⅰb期19例，Ⅱa期11例；分化程度：G1級(jí)23例，G2級(jí)14例，G3級(jí)9例。開腹組中，子宮內(nèi)膜癌28例，子宮頸癌13例；年齡（49.46±5.81）歲，體重（60.97±8.24）kg；病例類型：鱗癌 35例，腺癌5例，鱗腺癌1例；臨床分期：Ⅰa期13例，Ⅰb期15例，Ⅱa期13例；分化程度：G1級(jí)20例，G2級(jí)14例，G3級(jí)7例。兩組患者在子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌的分布、年齡、體重、病理類型、手術(shù)分期及分化程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：全身麻醉，膀朧截石位，取臍與劍突中點(diǎn)氣腹針穿刺，充CO2氣體建立氣腹，套管針穿刺進(jìn)鏡。于右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作第二穿刺孔并詳細(xì)檢查盆腔及腹腔各臟器的情況，以便確定能行腹腔鏡下手術(shù)后，取右側(cè)腹部第三穿刺孔，使其與第一穿刺點(diǎn)及臍部形成等邊三角形，同樣定位左側(cè)第四穿刺孔，最后取左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作第五穿刺孔。子宮內(nèi)膜癌患者在腹腔鏡下取盆腔沖洗液200 ml沖洗盆腔并將沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查明確手術(shù)病理分期；探查腹腔后，先以7-0絲線結(jié)扎輸卵管以防止?jié)撛诘姆N植轉(zhuǎn)移。沿腰大肌打開右側(cè)盆側(cè)腹膜，暴露右側(cè)卵巢動(dòng)靜脈、骼內(nèi)骼外血管、骼總血管及輸尿管，在骼總血管水平以4-0絲線結(jié)扎卵巢血管后切斷。打開血管鞘依次清掃髂總、髂內(nèi)、髂外、腹股溝深及閉孔淋巴結(jié)；同法處理左側(cè)。等離子刀（PK刀）凝切子宮圓韌帶4 cm，切開闊韌帶前后葉，暴露游離髂血管及輸尿管，PK刀凝切卵巢動(dòng)靜脈，在子宮動(dòng)脈自髂內(nèi)動(dòng)脈分叉處1 cm外凝固子宮動(dòng)脈并切斷，PK刀分離輸尿管周圍組織，游離下段輸尿管至膀胱入口處。打開子宮直腸反折腹膜，推開直腸，分離直腸側(cè)窩，切除3 cm以上的主韌帶、骶韌帶及陰道，經(jīng)陰道取出子宮、附件及裝有淋巴結(jié)的標(biāo)本袋；縫合陰道，放置引流管。清理盆腔積血，檢查無活動(dòng)性出血，關(guān)閉后腹膜，解除氣腹后逐層縫合腹壁。經(jīng)腹廣泛子宮切除組按腹式常規(guī)進(jìn)行。

表1 87例子宮惡性腫瘤患者臨床資料（例）

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)中觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后病理觀察指標(biāo)：盆腔淋巴結(jié)清洗數(shù)目、術(shù)后觀察肛門通氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間及平均住院天數(shù)。觀察患者泌尿系統(tǒng)情況如是否存在尿潴留、排尿困難或尿失禁等。

1.4 隨訪

患者按要求定期隨訪，1個(gè)月后復(fù)查，以后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，從第2年開始每半年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容包括陰道、盆腔、陰道脫落細(xì)胞學(xué)和超聲檢查，根據(jù)具體情況行盆腔CT或MRI檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

47例子宮惡性腫瘤患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切清洗，成功46例，中轉(zhuǎn)開腹治療1例，成功率為97.87%。開腹組中有1例膀胱損傷，術(shù)中予以膀胱修復(fù)，順利痊愈出院；1例出現(xiàn)切口并發(fā)癥，腹腔鏡組中無切口并發(fā)癥。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較

腹腔鏡組與開腹組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較見表2。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、切除淋巴結(jié)數(shù)、留置尿管時(shí)間與開腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但出血量顯著減少、術(shù)后肛門通氣時(shí)間短和術(shù)后住院時(shí)間較開腹組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較（）

表2 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較（）

組別 例數(shù)留置尿管時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）腹腔鏡組開腹組手術(shù)時(shí)間（min）4641 t值 P值248±27237±261.8870.0620術(shù)中出血量（ml）350±162473±1993.1750.0020切除淋巴結(jié)數(shù)（個(gè)）16.30±4.0015.41±4.490.9300.3570肛門通氣時(shí)間（h）45±348±43.9800.000114.6±1.315.2±2.21.5700.12008.1±4.311.3±5.03.2100.0010

2.3 隨訪

87例患者全部得到隨訪，隨訪時(shí)間最長20個(gè)月，最短1個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括陰道、盆腔、陰道脫落細(xì)胞學(xué)和超聲檢查，CT或MRI檢查。開腹組1例為陰道局部復(fù)發(fā)，患者已再行放療治療。宮腔鏡組隨訪檢查未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

隨著手術(shù)的進(jìn)步和腹腔鏡設(shè)備的更新，腹腔鏡手術(shù)顯示出了良好的應(yīng)用前景。與傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可以達(dá)到甚至優(yōu)于開腹手術(shù)的治療效果[2-4]。腹腔鏡手術(shù)因具備了上述優(yōu)點(diǎn)在婦科良性腫瘤的手術(shù)治療上已廣泛應(yīng)用，對(duì)于惡性腫瘤治療在國外也已經(jīng)開展十余年，其中子宮內(nèi)膜癌及子宮頸癌的腹腔鏡淋巴結(jié)切除和廣泛子宮切除術(shù)開展最多。

在本次研究中，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間高于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究報(bào)道各個(gè)研究手術(shù)時(shí)間差異較大，這可能是由于各個(gè)科室開展腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間及手術(shù)熟練程度不同造成的。腹腔鏡組出血量顯著低于開腹組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，腹腔鏡組切除淋巴結(jié)數(shù)與開腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然，腹腔鏡組留置尿管時(shí)間與開腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其術(shù)后腸道恢復(fù)通氣時(shí)間明顯早于開腹組（P＜0.05）。說明宮腔鏡組腸道功能恢復(fù)優(yōu)于開腹組。本研究還顯示，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間顯著少于開腹組（P＜0.05）。

可見，腹腔鏡在手術(shù)時(shí)間、切除淋巴結(jié)數(shù)留置尿管時(shí)間可以達(dá)到和傳統(tǒng)開腹組相當(dāng)?shù)男Ч?，但在術(shù)中出血量、肛門通氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間上要優(yōu)于開腹組。

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)、肛門通氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等是評(píng)價(jià)廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切清洗術(shù)的常用指標(biāo)。顏笑健等[5]和周英惠等[6]綜合分析近年腹腔鏡下行宮頸癌根治和子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、出血量及淋巴結(jié)數(shù)目等，認(rèn)為腹腔鏡行婦科根治性手術(shù)具有實(shí)用性和安全性。沈怡等[7]收集118例早期子宮惡性腫瘤患者，其中70例采用腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，另外48例作為對(duì)照組，行經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)加淋巴結(jié)清除術(shù)。結(jié)果顯示，與開腹組相比，腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目上差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。劉開江等[8]回顧性分析子宮內(nèi)膜癌60例腹腔鏡手術(shù)和78例開腹手術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切除的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)減少，肛門通氣時(shí)間早、術(shù)后病死率低，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。最近，侯保萍等[9]對(duì)97例子宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌患者采用腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并與同期23例行傳統(tǒng)開腹術(shù)的病例作對(duì)照，結(jié)果顯示：和開腹組相比，腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、平均住院日等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

以往報(bào)道顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小及視野清晰的優(yōu)點(diǎn)，既能進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃，又避免了開腹手術(shù)創(chuàng)口大而造成的粘連。其術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著縮短。因此腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，近期療效肯定，而其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪分析。

此外，腹腔鏡在子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等二次手術(shù)病理分期中具有不受前次腹部切口方向以及長短的影響，還能仔細(xì)全面檢查盆、腹腔內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移情況，有助于選擇最適宜的治療方法。從目前研究應(yīng)用來看，腹腔鏡手術(shù)可以作為治療子宮內(nèi)膜癌的術(shù)式之一，但應(yīng)在有條件的醫(yī)院逐步開展。

目前，腹腔鏡手術(shù)可靠性及療效還有待大規(guī)模臨床驗(yàn)證，但由于子宮惡性腫瘤的發(fā)病年齡日趨年輕化，保留生育功能、提高術(shù)后生活質(zhì)量等已成為患者及其家屬新的需要，因此，腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤的臨床應(yīng)用前景十分廣闊。

掌握手術(shù)適應(yīng)證、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡治療子宮惡性腫瘤的臨床療效已經(jīng)達(dá)到甚至超過了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。經(jīng)過更多腹腔鏡手術(shù)病例的經(jīng)驗(yàn)積累，腹腔鏡下行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)將會(huì)以耗時(shí)短、并發(fā)癥少、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢成為治療早期子宮惡性腫瘤的一項(xiàng)較佳的選擇。

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