王春波 ，唐 穎 ，李 佳 ，夏彩秋

1.大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)龍南醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黑龍江大慶 163453；2.大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)腦血管醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黑龍江大慶 163113

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）是由于一系列嚴(yán)重的肺內(nèi)外疾病，導(dǎo)致主要表現(xiàn)為肺泡毛細(xì)血管損傷的臨床綜合征[1]。其為各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ?，是一種全身炎癥反應(yīng)，急性呼吸衰竭的主要臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、急性進(jìn)行性呼吸困難。重度急性肺損傷即為急性呼吸窘迫綜合征[2]，其為多器官功能障礙綜合征的最早表現(xiàn)，目前均采用機(jī)械通氣進(jìn)行治療，但其病死率仍高達(dá)32%～50%[3]。我院在各種綜合治療的基礎(chǔ)上，嘗試應(yīng)用烏司他丁進(jìn)行治療，取得效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將臨床資料進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月～2010年12月收治的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者52例，其中，男32例，女20例；年齡15～73歲，平均（55.4±12.8）歲。患者原發(fā)疾病包括31例重癥肺炎（重癥細(xì)菌性肺炎14例，急性血行播散性粟粒型肺結(jié)核6例，真菌性肺炎4例，病毒性肺炎4例，卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎3例），10例膿毒癥休克，5例重癥胰腺炎，3例心肺復(fù)蘇，3例有機(jī)磷中毒。所有患者均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)[4]于2000年制訂的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）進(jìn)行診斷。將患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（26例）應(yīng)用常規(guī)綜合方法治療，治療組（26例）在常規(guī)綜合方法治療的基礎(chǔ)上加用烏司他丁。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病、疾病嚴(yán)重程度、呼吸功能障礙程度上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 綜合治療方案 所有患者均行綜合方案治療。

1.2.1.1 積極治療原發(fā)病 對(duì)感染性原發(fā)病根據(jù)其感染病原體進(jìn)行有針對(duì)性的抗感染治療。胰腺炎患者予以抑制胰酶分泌，抗感染治療，有機(jī)磷中毒患者予以解毒，所有患者均予營(yíng)養(yǎng)支持治療。監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)，保持酸堿及水、電解質(zhì)的平衡。

1.2.1.2 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣至今仍為ALI/ARDS的首要治療手段，及時(shí)、合理地進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣是糾正缺氧不可替代的有效手段。所有患者均于入院后，給予氣管插管或氣管切開(kāi)。其中，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣36例，氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸16例。呼吸模式：吸呼比設(shè)定為 1∶1.5～2，潮氣量設(shè)定為 6～10 ml/kg，呼吸頻率設(shè)定為18～22次/min。呼氣末正壓通氣設(shè)定壓力為5～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），氧濃度短期內(nèi)設(shè)定為60%～100%，1 h后將濃度逐漸減低，使其維持在50%左右。使動(dòng)脈血氧分壓超過(guò)60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧飽和度超過(guò) 90%并得以保持[3]。

1.2.2 烏司他丁治療 治療組在上述綜合方案治療的基礎(chǔ)上加用烏司他丁，將20萬(wàn)U烏司他丁溶于20 ml生理鹽水中，靜脈推注，1次/8 h，10 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

給予患者心電監(jiān)護(hù)，抽血進(jìn)行血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓及血?dú)夥治霰容^

兩組治療前呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓及血?dú)夥治霾町惥鶡o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療10 d后效果均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療10 d后兩組間比較，治療組呼吸頻率、心率、氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度分別為（18.9±3.6）次/min、（78.3±9.5）次/min、（98.4±10.5）mm Hg、（96.9±3.1）%，效果優(yōu)于對(duì)照組的（21.3±3.2）次/min、（86.5±10.7）次/min、（75.9±8.7）mm Hg、（79.2±5.9）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 死亡率

兩組患者住院天數(shù)為5～21 d，對(duì)照組26例患者中，死亡7例，死亡率為26.9%，治療組26例患者中，死亡3例，死亡率為11.5%，死亡原因均為多臟器功能衰竭，兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓及血?dú)夥治龅谋容^（）

表1 兩組呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓及血?dú)夥治龅谋容^（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 呼吸頻率（次/min）氧分壓（mm Hg） 動(dòng)脈血氧飽和度（%）對(duì)照組治療組治療前治療后治療前治療后37.4±4.521.3±3.2*38.1±3.718.9±3.6*#心率（次/min）120.8±12.486.5±10.7*119.9±13.878.3±9.5*#平均動(dòng)脈壓（mm Hg）96.8±5.776.9±4.9*97.5±6.267.8±4.6*二氧化碳分壓（mm Hg）32.6±7.239.4±5.8*33.5±7.940.5±6.1*53.4±6.875.9±8.7*54.4±6.698.4±10.5*#58.8±4.379.2±5.9*59.4±5.196.9±3.1*#

3 討論

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征可在多種誘因下發(fā)生，是以頑固性低氧血癥和非心源性漸進(jìn)性肺水腫為特征的急性呼吸衰竭[5]。急性肺損傷是急性呼吸窘迫綜合征的早期階段，而急性呼吸窘迫綜合征常為多臟器功能衰竭的早期表現(xiàn)[3]。一般認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制主要由于感染、創(chuàng)傷等多種因素刺激機(jī)體釋放TNF2α、IL21、IL26等多種炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致肺泡上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞的大范圍壞死，從而形成急性肺損傷，進(jìn)而造成肺水腫。TNF2α是炎癥反應(yīng)重要的啟動(dòng)因子之一，IL21、IL26參與免疫細(xì)胞的增殖、成熟、活化、免疫調(diào)節(jié)等過(guò)程[5]。

烏司他丁是一種蛋白水解酶抑制劑，于人尿中提取，其可通過(guò)對(duì)肺組織中的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生抑制，而造成對(duì)黏附分子的抑制，從而形成對(duì)多種炎性介質(zhì)的抑制，因而可以減輕炎癥、抑制肺水腫、改善肺通氣[5]。烏司他丁同時(shí)可對(duì)TNF2α的成熟過(guò)程產(chǎn)生抑制，減少TNF2α的產(chǎn)生，從而可從源頭上阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。另外，烏司他丁亦可對(duì)肺泡內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)生抑制作用，減小肺毛細(xì)血管的通透性，減少滲液的產(chǎn)生[6]。

本組資料顯示，應(yīng)用烏司他丁治療10 d后，患者的呼吸頻率減慢、動(dòng)脈血氧飽和度上升，動(dòng)脈血氧分壓上升，平均動(dòng)脈壓下降趨勢(shì)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明烏司他丁可顯著改善患者肺通氣，減輕肺水腫，提高呼吸功能。本組資料顯示，常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上加用烏司他丁患者病死率為11.5%，明顯低于對(duì)照組的26.9%，且兩組患者均死于多臟器功能衰竭，表明烏司他丁可通過(guò)改善呼吸功能，使機(jī)體乏氧狀態(tài)得到明顯緩解，進(jìn)而對(duì)整個(gè)機(jī)體產(chǎn)生良性影響，減少多臟器功能衰竭的發(fā)生，降低病死率。

綜上所述，烏司他丁可改善患者通氣功能，減輕肺水腫，顯著緩解患者的乏氧狀態(tài)，減少多臟器功能衰竭的發(fā)生，降低病死率，可在臨床推廣應(yīng)用。

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