余汝林

湖北省紅安縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北黃岡 438400

神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期高血壓能夠引起顱內(nèi)出血和住院時(shí)間延長(zhǎng)[1]，導(dǎo)致預(yù)后不良和住院費(fèi)用增加，尤其是合并高血壓的患者。所以，一種能夠提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的麻醉技術(shù)對(duì)于減少患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）屬于 α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、拮抗交感神經(jīng)和止痛作用，可能是一種潛在的可用于神經(jīng)外科患者麻醉的輔助用藥[2]。本研究以施行開顱手術(shù)的患者為研究對(duì)象，探討在常規(guī)麻醉方法的基礎(chǔ)上加用DEX是否會(huì)提供一個(gè)更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境，為提高神經(jīng)外科患者的麻醉質(zhì)量，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年9月～2011年3月在我院擇期或限期行開顱手術(shù)的神經(jīng)外科患者60例作為研究對(duì)象，其中，男37例，女 23 例；年齡 19～63 歲，平均（49.1±13.7）歲；疾病種類包括腦外傷、腦腫瘤和腦血管瘤。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用DEX和安慰劑將患者隨機(jī)分為DEX組和安慰劑組。明顯實(shí)驗(yàn)室檢查異常、高度房室傳導(dǎo)阻滯或?qū)λ盟幬镞^敏的患者排除在外。兩組患者的一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)中使用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)儀判斷麻醉深度。在誘導(dǎo)之前建立靜脈通道，面罩吸氧后，應(yīng)用利多卡因、異丙酚和芬太尼進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，氣管插管在應(yīng)用維庫(kù)溴銨后完成。誘導(dǎo)完成后建立無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)護(hù)，患者處于一種輕度的過度通氣狀態(tài)[PaCO228～32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]。DEX 或安慰劑在氣管插管后開始使用，DEX組先給予DEX的負(fù)荷劑量1 μg/kg，給藥時(shí)間超過 10 min，隨后以 0.5 μg/（kg·h）的速度連續(xù)給藥。 安慰劑組給予相同體積的生理鹽水。麻醉狀態(tài)以七氟烷和瑞芬太尼維持，必要時(shí)可加用芬太尼。DEX或安慰劑在手術(shù)結(jié)束前大約20 min停用。所有患者接受昂丹司瓊4 mg并進(jìn)行常規(guī)的神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)的逆轉(zhuǎn)。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)與處理 監(jiān)測(cè)的主要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為收縮壓 （systolic blood pressure，SBP） 和心率（heart rate，HR），收縮壓要求控制的目標(biāo)范圍為90～130 mm Hg，心率要求控制的目標(biāo)范圍為50～90次/min。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)需要進(jìn)行處理：①低血壓：SBP＜90 mm Hg；②高血壓：SBP＞130 mm Hg；③心動(dòng)過緩：HR＜50 次/min；④心動(dòng)過速：HR＞90次/min。允許麻醉師在任何時(shí)間通過調(diào)整七氟烷濃度，改變?nèi)鸱姨崴俣纫约敖o予芬太尼、麻黃堿、去氧腎上腺素、拉貝洛爾、肼屈嗪和美托羅洛爾等藥物治療血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集和處理 從Phillips IntelVue監(jiān)測(cè)儀和Drager 6000麻醉機(jī)獲得術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)采集頻率為30次/min，得到相應(yīng)的SBP-時(shí)間曲線和HR-時(shí)間曲線并儲(chǔ)存在電腦中。所有的連續(xù)信號(hào)（如SBP、HR）通過中值濾波器處理來(lái)降噪和保存邊緣。收集數(shù)據(jù)后，計(jì)算單位時(shí)間（h）內(nèi)SBP-時(shí)間曲線和HR-時(shí)間曲線中SBP或HR超出目標(biāo)范圍（SBP＞130 mm Hg或＜90 mm Hg，HR＞90 次/min或＜50次/min）的藥時(shí)曲線下面積（area under the curve，AUC），該面積為評(píng)價(jià)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的最佳標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，能夠分析一種麻醉方法維持SBP和HR在目標(biāo)范圍的總體效力，是一個(gè)全面反映血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定的評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)計(jì)算收縮壓和心率的變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做統(tǒng)計(jì)分析，所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （）表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量（如AUC）用中位數(shù)和四分位間距表達(dá)。兩組之間正態(tài)分布的資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

DEX組的AUCSBP＞130mmHg較安慰劑組明顯較小，其余指標(biāo)未見差異，見表2。

2.2 兩組術(shù)中管理情況比較

DEX組的瑞芬太尼用量以及需用藥物調(diào)節(jié)血壓的患者較安慰劑組少，見表3。需用的降壓藥物包括拉貝洛爾、美托洛爾、肼屈嗪，其中，安慰劑組服用拉貝洛爾20例，美托洛爾2例，肼屈嗪10例；DEX組服用拉貝洛爾12例，美托洛爾3例，肼屈嗪6例。需用的升壓藥物包括去氧腎上腺素、麻黃堿，其中，安慰劑組服用去氧腎上腺素7例，麻黃堿10例；DEX組服用去氧腎上腺素7例，麻黃堿3例。

表2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)中管理情況比較（）

表3 兩組術(shù)中管理情況比較（）

組別 七氟烷（%） 瑞芬太尼（μg/kg）BIS 手術(shù)時(shí)間（h）拔管時(shí)間（min）清醒時(shí)間（min）安慰劑組（n=30）DEX 組（n=30）t/χ2值P值1.28±0.391.13±0.371.3240.21527.2±13.420.5±11.72.3810.031芬太尼（μg/kg）2.8±1.62.4±1.31.4960.175需用降壓藥物患者[n（%）]24（80.0）14（46.7）19.2500.001需用升壓藥物患者[n（%）]15（50.0）10（33.3）15.7200.02648.8±7.646.9±8.60.9270.3373.2±1.23.4±1.10.3470.92710.8±5.511.9±6.00.6470.62818.7±8.522.5±10.21.5030.142

3 討論

本試驗(yàn)是一個(gè)隨機(jī)的、具有安慰劑對(duì)照的前瞻性研究，目的是探討在常規(guī)麻醉方法的基礎(chǔ)上加用DEX是否能夠提高開顱手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。麻醉方法控制術(shù)中動(dòng)脈壓和心率的效力通過計(jì)算這些參數(shù)在目標(biāo)值范圍（90 mm Hg≤SBP≤130 mm Hg，50次/min≤HR≤90次/min）之外的單位時(shí)間的曲線下面積和變異系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)。

本研究發(fā)現(xiàn)，DEX組的AUCSBP＞130mmHg與安慰劑組相比明顯減少，而心率-時(shí)間曲線下的面積無(wú)明顯差異，提示持續(xù)地給予DEX能夠提高術(shù)中動(dòng)脈壓的控制，尤其是能夠減少高血壓的發(fā)生，而沒有明顯影響到心率。DEX具有降低血壓和減慢心率等副作用，但是本研究發(fā)現(xiàn)，兩組之間低于90 mm Hg和50次/min的AUC沒有明顯差異，表明加用DEX并沒有增加術(shù)中低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生率，提示DEX具有較高的安全性。

另外，本研究證實(shí)，加用DEX后，兩組的麻醉深度、清醒時(shí)間和拔管時(shí)間并無(wú)明顯不同，但是DEX組患者所需的瑞芬太尼的量減少，提示加用DEX后可以減少阿片類藥物的用量。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，DEX組術(shù)中需用調(diào)節(jié)血壓藥物的患者較安慰劑組少，這也進(jìn)一步提示應(yīng)用DEX后增加了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，有助于患者更平穩(wěn)地度過手術(shù)期。開顱手術(shù)術(shù)中血壓升高的發(fā)生與交感神經(jīng)興奮、血漿兒茶酚胺濃度升高密切相關(guān)[5]，DEX有助于增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的原因可能與其減少血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平有關(guān)[6-7]。

本研究一個(gè)重要的優(yōu)點(diǎn)是通過連續(xù)的計(jì)算機(jī)記錄分析整個(gè)麻醉過程的各個(gè)指標(biāo)，從而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)行一個(gè)全面的、嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，而不僅僅是在某個(gè)事件前后的幾個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)脈壓和心率的比較。同時(shí)本試驗(yàn)也比較了動(dòng)脈壓和心率的變異系數(shù)，這也是一個(gè)能夠反映血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定程度的指標(biāo)，因?yàn)閮蓚€(gè)曲線可能具有同樣的AUC，但是具有不同的形狀。本研究的缺陷在于，首先，DEX的使用是在插管之后，所以AUC和CV的分析沒有將氣管插管這一重要事件包括進(jìn)去，不能夠判斷DEX對(duì)氣管插管的影響；其次，術(shù)中DEX的給予速度為0.5 μg/kg，這是一個(gè)中等大小的給藥速度，術(shù)中并沒有監(jiān)測(cè)DEX的血漿濃度值，所以這有可能由于患者代謝能力的異質(zhì)性使得患者體內(nèi)的DEX有效血漿濃度不一致，從而影響試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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