余雷霆 胡禮宏 郭建榮

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江 寧波 315040)

膀胱癌行全膀胱切除回腸代膀胱術(shù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大,往往需要輸注大量異體血,對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響較大,且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。自體血回輸是目前節(jié)約用血的研究熱點(diǎn)。用血液回收機(jī)行自體血回輸費(fèi)用高,且膀胱手術(shù)中因受到尿液污染,血液無法回收。急性血液稀釋是目前臨床上常用的節(jié)約用血方法,包括急性等容量血液稀釋(acute normovolemic hemodilution,ANH)和急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution,AHH),目前已廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù),如脊柱手術(shù)、肝臟手術(shù)[1-5]等。但是目前尚未見到急性血液稀釋在膀胱癌全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。本研究選擇擇期行全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)患者,探討急性等容量和高容量血液稀釋在全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月～2011年1月?lián)衿谛腥螂浊谐啬c代膀胱術(shù)的膀胱癌患者60例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí),無明顯心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙,血紅蛋白≥120g/L,紅細(xì)胞比容≥35%。其中男35例,女25例,年齡 45～70歲,平均(55.2±9.3)歲,體質(zhì)量45～80kg,平均(60.9±12.5)kg。60例隨機(jī)分為對(duì)照組、急性等容量血液稀釋組(ANH組)和急性高容量血液稀釋組(AHH組),每組各20例。三組年齡、體質(zhì)量、身高、性別比和血紅蛋白(Hb)等一般情況比較差異均無顯著性意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 各組一般情況比較±s)

表1 各組一般情況比較±s)

組 別 男/女 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 身高(cm) 血紅蛋白(g/L)對(duì)照組 11/9 55.1±9.361.2±11.8 173.5±15.6 142.3±15.3 ANH 組 12/8 55.4±9.761.1±12.3 172.8±15.3 143.2±16.1 AHH 組 11/9 55.0±9.560.9±12.1 174.2±16.1 142.5±15.6

1.2 血液稀釋方法 各組患者于麻醉前30分鐘內(nèi)以 20mL/(kg?h)的速度輸入乳酸鈉林格氏液500mL補(bǔ)充體液。ANH組誘導(dǎo)后手術(shù)開始前行急性等容量血液稀釋∶橈動(dòng)脈放置的18G導(dǎo)管采血,采血速度為(20～30)mL/min,同時(shí)通過貴要靜脈(16G套管)輸入等容量的6%羥乙基淀粉。放血量按照Gross[6]介紹的方程∶放血量(V)=患者預(yù)計(jì)血容量(EBV)×[放血前Hct(H0)-允許最低 Hct(Hf)]/H0和Hf的均值(Hctav),EBV為男70mL/kg,女60mL/kg。本研究中允許最低紅細(xì)胞比容為26%。采集到的新鮮血液存入含枸櫞酸鈉的血液保護(hù)袋中,并按順序編號(hào),術(shù)中按照“先輸后采”的順序回輸給患者。急性高容量血液稀釋∶在麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前以30mL/min的速度輸入6%羥乙基淀粉20mL/kg。按照晶體∶膠體=2∶1比例繼續(xù)靜脈輸入膠體液和晶體液擴(kuò)張血容量,使血壓、心率波動(dòng)在基礎(chǔ)值的20%范圍內(nèi)。根據(jù)吸引瓶中血量和紗布稱重法估計(jì)出血量。當(dāng)出血量＞20%的循環(huán)血量或當(dāng)Hct≤21%時(shí)回輸自體血或異體血,或手術(shù)結(jié)束前(術(shù)野已無明顯出血)回輸自體血,手術(shù)結(jié)束前給予速尿10mg適當(dāng)濃縮血液。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ANH和AHH組于稀釋前(T1)、稀釋后10分鐘(T2)、稀釋后 1小時(shí)(T3)、稀釋后2小時(shí)(T4)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄MBP、CVP、HR、CCO 和每搏量變異度(stroke volume variation,SVV),動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)Hb 、Hct、K+、Na+和 Ca2+,靜脈采血測(cè)血小板(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT),記錄吸引瓶血量和紗布稱重法估算失血量。記錄采血量、異體血輸入量。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)改變 各組MBP、HR、CCO、SVV在稀釋前后無明顯變化(P＞0.05)。CVP在ANH組和對(duì)照組稀釋前后無明顯變化,AHH組在稀釋后T2、T3和T4明顯高于稀釋前,也高于同時(shí)段ANH組和對(duì)照組(P＜0.01),但仍在正常范圍內(nèi),詳見表2。

表2 各組血液稀釋后血流動(dòng)力學(xué)變化±s)

表2 各組血液稀釋后血流動(dòng)力學(xué)變化±s)

與稀釋前(T1)比較**P＜0.01,與對(duì)照組和ANH組比較△△P＜0.01

指 標(biāo) 組 別 稀釋前(T1) 稀釋后10min(T2) 稀釋后1h(T3) 稀釋后2h(T4) 手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)MBP(mmHg) 對(duì)照組 96.5±9.5 96.3±8.6 95.3±9.7 98.2±9.8 98.7±9.4 ANH 組 95.4±9.4 96.5±9.3 95.6±8.7 97.2±9.1 95.7±8.9 AHH 組 96.2±9.2 95.4±9.4 95.2±9.8 96.5±9.2 97.8±9.1 CVP(cmH2O) 對(duì)照組 7.3±2.0 7.5±2.1 7.4±1.9 7.0±2.3 7.6±2.3 ANH 組 7.4±1.9 7.4±2.4 7.1±1.8 7.0±2.4 7.5±2.6 AHH 組 7.7±2.3 9.1±2.3**△△ 9.7±2.0**△△ 9.4±2.1**△△ 8.0±2.4 HR(beat/min) 對(duì)照組 80.6±8.6 81.5±9.1 82.3±9.3 85.6±8.9 86.7±9.1 ANH 組 82.5±9.4 83.5±8.9 84.2±9.2 83.1±8.8 83.5±9.3 AHH 組 81.4±9.0 82.5±8.8 83.2±9.4 82.3±9.0 83.3±9.4 CCO(L/min) 對(duì)照組 6.2±1.3 6.3±1.6 6.2±1.5 6.4±1.4 6.3±1.3 ANH 組 6.3±1.5 6.2±1.5 6.4±1.4 6.3±1.7 6.4±1.4 AHH 組 6.2±1.4 6.4±1.4 6.4±1.5 6.3±1.6 6.3±1.6 SVV(%) 對(duì)照組 8.9±2.5 9.1±2.4 9.0±2.8 8.8±2.3 9.2±2.7 ANH 組 9.1±2.7 9.2±2.5 9.0±2.3 9.2±2.7 9.1±2.6 AHH 組 9.2±3.0 9.1±2.5 9.2±2.7 9.3±2.5 9.0±2.3

2.2 血液成分變化 ANH組和AHH組Hb在T2、T3和T4明顯低于稀釋前(T1)(P＜0.01),也明顯低于對(duì)照組(P＜0.01),但兩組比較無顯著性差異(P＞0.05),T5各組間無顯著性差異。Hct和PLT的變化與Hb變化相同。詳見表3。

2.3 電解質(zhì)變化 電解質(zhì)K+、Ca2+在ANH組和AHH組,組內(nèi)比較稀釋后T2和T3明顯低于稀釋前(T1)(P＜0.01),兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05),ANH組和AHH組在T2和T3明顯低于對(duì)照組(P＜0.01),但都在正常范圍內(nèi)。手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)各組間無顯著性差異(P＞0.05)。各時(shí)間段三組Na+變化不明顯(P＞0.05)。詳見表4。

表3 各組血液稀釋后血液成分的變化(±s)

表3 各組血液稀釋后血液成分的變化(±s)

與稀釋前(T1)比較**P＜0.01,與對(duì)照組比較△△P＜0.01

指 標(biāo) 組 別 稀釋前(T1) 稀釋后10min(T2) 稀釋后1h(T3) 稀釋后2h(T4) 手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)Hb(g/L)Hct(%)PLT(×109/L)對(duì)照組 142.6±15.6 136.1±14.5 133.2±12.5 1118.4±13.5 125.5±15.4 ANH 組 141.5±16.5 112.3±15.5**△△ 110.6±13.2**△△ 105.8±14.5**△△ 128.3±15.4 AHH 組 143.9±17.5 117.5±15.3**△△ 115.3±12.5**△△ 110.3±13.2**△△ 125.5±14.5對(duì)照組 37.5± 8.5 36.8± 8.9 34.5± 8.8 32.5±9.1 35.6± 9.2 ANH組 37.9± 9.2 28.6± 8.5**△△ 27.5± 7.9**△△ 27.1±8.2**△△ 33.2± 9.3 AHH組 36.9± 9.2 29.4± 9.2**△△ 28.4± 8.9**△△ 27.6±9.1**△△ 34.5± 9.1對(duì)照組 234±32.5 232±30.5 220±29.8 210±25.3 200±27.8 ANH 組 240±32.6 190±26.8**△△ 180±25.6**△△ 175±23.4**△△ 220±24.3 AHH 組 245±33.8 200±32.0**△△ 195±26.3**△△ 194±23.5**△△ 215±24.5

表4 各組血液稀釋后電解質(zhì)變化±s)

表4 各組血液稀釋后電解質(zhì)變化±s)

與稀釋前(T1)比較*P＜0.05,與對(duì)照組比較△P＜0.05

指 標(biāo) 組 別 稀釋前(T1) 稀釋后10min(T2) 稀釋后1h(T3) 稀釋后2h(T4) 手術(shù)結(jié)束(T5)K+(mmol/L) 對(duì)照組 4.0±0.8 3.9±0.8 3.7±0.9 3.3±0.8 3.8±0.7 ANH 組 4.1±0.9 3.6±0.8*△ 3.5±0.8*△ 3.5±0.9*△ 3.9±0.9 AHH 組 4.0±0.8 3.6±0.9*△ 3.5±0.9*△ 3.5±0.8*△ 3.8±0.8 Ca2+(mmol/L) 對(duì)照組 1.20±0.3 1.18±0.2 1.15±0.2 1.10±0.4 1.13±0.5 ANH 組 1.21±0.5 1.12±0.4*△ 1.10±0.2*△ 1.08±0.5*△ 1.15±0.4 AHH 組 1.19±0.6 1.10±0.5*△ 1.08±0.4*△ 1.06±0.4*△ 1.14±0.3 Na+(mmol/L) 對(duì)照組 141±20.5 140±18.5 138±19.6 135±20.3 136±19.4 ANH 組 142±21.5 138±19.8 137±20.1 135±19.7 138±20.1 AHH 組 142±20.4 137±18.6 137±19.2 135±20.1 137±20.2

2.4 凝血功能變化 ANH組和AHH組PT和APTT在稀釋后(T2、T3和T4)與稀釋前相比明顯延長(zhǎng)(P＜0.01),與對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng)(P＜0.01),組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)各組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。ANH組和AHH組FIB在稀釋后與稀釋前相比明顯下降(P＜0.01),與對(duì)照組相比明顯下降(P＜0.01),組間比較無顯著性差異(P＞0.05),在手術(shù)結(jié)束時(shí)明顯上升,各組間無顯著性差異(P＞0.05)。詳見表5。

表5 各組血液稀釋后對(duì)凝血功能的影響±s)

表5 各組血液稀釋后對(duì)凝血功能的影響±s)

與稀釋前(T1)比較**P＜0.01；與對(duì)照組比較△△P＜0.01

指 標(biāo) 組 別 稀釋前(T1) 稀釋后10min(T2) 稀釋后1h(T3) 稀釋后2h(T4) 手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)PT(s) 對(duì)照組 12.3±1.6 12.5±1.5 13.0±1.4 13.5±1.9 14.6±1.8 ANH 組 12.1±1.5 14.5±1.6**△△ 14.9±1.7**△△ 15.0±1.5**△△ 14.2±1.7 AHH 組 12.4±1.7 14.6±1.8**△△ 15.0±1.7**△△ 15.2±1.8**△△ 14.0±1.3 APTT(s) 對(duì)照組 32.3±4.2 33.1±4.1 33.5±4.3 34.6±4.1 35.0±4.5 ANH 組 32.2±3.9 35.0±4.3**△△ 35.3±4.5**△△ 36.1±4.1**△△ 34.2±4.2 AHH 組 32.5±4.1 35.2±4.2**△△ 35.5±4.3**△△ 36.2±4.5**△△ 34.8±3.9 FIB(g/L) 對(duì)照組 450±51 446±45 438±43 435±45 440±53 ANH 組 452±45 388±42**△△ 384±40**△△ 380±42**△△ 430±46 AHH 組 446±40 390±41**△△ 386±39**△△ 384±41**△△ 425±42

2.5 出血量、采血量和輸血量 三組出血量無顯著性差異(P＞0.05),ANH組和AHH組異體輸血量明顯低于對(duì)照組(P＜0.01),組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。詳見表6。

表6 各組出血量、采血量和異體輸血量比較±s,mL)

表6 各組出血量、采血量和異體輸血量比較±s,mL)

與對(duì)照組比較**P＜0.01

組 別 n 出血量 異體輸血量 采血量對(duì)照組 20 985±324 675±230 —ANH 組 20 978±335 230±86** 634±241 AHH組 20 980±340 250±93** —

3 討 論

急性血液稀釋操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)低廉,是目前常用的血液保護(hù)法。急性血液稀釋包括急性等容量血液稀釋和急性高容量血液稀釋。急性等容量血液稀釋操作簡(jiǎn)單,對(duì)患者的心功能要求較低,但需要特制血液回收袋。急性高容量血液稀釋理論上對(duì)患者有效循環(huán)血量影響較大,對(duì)心功能和有效血容量要求較高,風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。目前有大量急性等容量和高容量血液稀釋應(yīng)用于肝臟、脊柱、神經(jīng)外科手術(shù)的報(bào)道[1-5,7],但尚未見到急性血液稀釋在膀胱癌全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。

Flotrac-Vigileo無創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是目前比較先進(jìn)的心排量監(jiān)測(cè)系統(tǒng),通過外周動(dòng)脈進(jìn)行監(jiān)測(cè),微創(chuàng)操作簡(jiǎn)單方便,靈敏度較高。SVV是由于機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓發(fā)生變化導(dǎo)致SV出現(xiàn)波動(dòng)而產(chǎn)生,目前認(rèn)為是預(yù)測(cè)容量的一個(gè)敏感指標(biāo),可用來預(yù)測(cè)容量狀態(tài)和對(duì)液體治療的反應(yīng),靈敏于CVP和PAWP。在本研究中ANH組和AHH組MBP、HR、CCO、SVV稀釋前后無明顯變化,與對(duì)照組無顯著性差異(P＞0.05),說明急性等容量血液稀釋和急性高容量血液稀釋對(duì)患者血流動(dòng)力無明顯影響。這與張霞飛等[8]、黃建華等[9]報(bào)道相似。ANH組CVP稀釋前后無明顯變化,AHH組CVP稀釋后升高,但仍在正常范圍內(nèi),可能是由于體內(nèi)有效循環(huán)血量短時(shí)間內(nèi)增加引起的,這也體現(xiàn)了前述急性高容量血液稀釋對(duì)有效循環(huán)血量和心功能的影響。

ANH和AHH是通過稀釋血液,減少有效失血量來達(dá)到減少出血、節(jié)約用血的目的。在研究中ANH組和AHH組Hb、Hct和PLT在T2、T3和T4明顯低于稀釋前及對(duì)照組(P＜0.01),手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)顯著上升(P＜0.01)。說明急性等容量血液稀釋和急性高容量血液稀釋能夠有效地進(jìn)行血液稀釋,這與王建珍等[2]和黃建華等[9]的結(jié)果一致。

本研究中ANH組和AHH組電解質(zhì)K+和Ca2+在稀釋后10分鐘(T2)明顯低于稀釋前(T1)(P＜0.01),但兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05),手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)各組間無顯著性差異(P＞0.05),且都在正常范圍內(nèi)。三組Na+變化不明顯,說明急性等容量血液稀釋和急性高容量血液稀釋對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)影響較小,這與李前輝等[10]研究相似。

急性血液稀釋對(duì)機(jī)體凝血功能的影響也是臨床比較關(guān)注的問題。一般而言,只要能保持PLT＞50×109/L[10],其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%,FIB不低于175 g/L即能滿足凝血的需要。在本研究中PT和APTT在稀釋后(T2、T3、T4)與稀釋前(T1)及對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng)(P＜0.01),手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)各組間無顯著性差異(P＞0.05)。ANH組和AHH 組FIB在稀釋后(T2、T3、T4)與稀釋前(T1)及對(duì)照組相比明顯下降(P＜0.01),在手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)明顯上升(P＜0.01),三組間無顯著性差異(P＞0.05),且都在正常范圍內(nèi)。整個(gè)過程中三組均未見明顯異常滲血,提示急性等容量和高容量血液稀釋對(duì)凝血功能影響較小。

另外,本研究提示三組失血量無顯著性差異(P＞0.05),而ANH組和AHH組異體輸血量顯著低于對(duì)照組(P＜0.01),兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。說明急性等容量和高容量血液稀釋能夠明顯減少異體輸血量,達(dá)到節(jié)約用血的目的。

綜上所述,急性等容量和高容量血液稀釋能夠安全用于膀胱癌行全膀胱切除回腸代膀胱術(shù),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血電解質(zhì)和凝血功能影響較小,并且能顯著減少異體輸血量,達(dá)到節(jié)約用血的目的。適應(yīng)證方面急性等容量血液稀釋的應(yīng)用范圍相對(duì)較大,而急性高容量血液稀釋除了循環(huán)功能較差的患者外皆適用,尤其適合沒有采血袋或情況緊急來不及采血的患者。

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