吳雄志，牛玉春，馬 峰

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300171)

目前結(jié)直腸癌在我國多數(shù)地區(qū)已成為發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤，其發(fā)病原因復(fù)雜，患者預(yù)后受多種因素的影響。現(xiàn)對我院近年來收治的125例結(jié)直腸癌患者臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響預(yù)后的可能因素，為結(jié)腸癌的診斷及治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 125例結(jié)直腸癌患者病歷資料來自天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，確診時(shí)間為1996年12月～2004年1月，隨訪時(shí)間截止到2010年6月，隨訪率96%。125例患者中男76例，女49例;年齡25～90歲，中位年齡59歲。原發(fā)灶為直腸癌67例，結(jié)腸癌55例。病理學(xué)診斷為腺癌122例，其中管狀腺癌44例，乳頭狀腺癌26例，黏液腺癌14例，絨毛狀管狀腺癌3例，未能明確具體類型35例;其他2例;1例未手術(shù)者影像學(xué)檢查結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢測診斷。Duke's分期為A期2例，B期51例，C期23例，D期46例。

1.2 生存期評估及預(yù)后相關(guān)因素分析 采用Kaplan-Meier法評估生存期(指患者從確診到死亡的間隔時(shí)間)并繪制生存曲線，用二分類Log-rank回歸模型分析10項(xiàng)因素與預(yù)后的關(guān)系。將單因素相關(guān)的參數(shù)經(jīng)Cox回歸模型行多因素預(yù)后分析。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 結(jié)果 生存期:至2010年6月，除5例失訪，19例存活外，其余患者全部死亡，總生存期為2～108個(gè)月，中位生存期為36個(gè)月，1、3、5年生存率分別為82.1%、50.4%、25.2%。單因素分析及多因素分析見表1、表2。

2 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)生率僅次于胃癌和食管癌。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，發(fā)病年齡多在60～70歲，50歲以下不到20%。男女之比為2∶1。早期無明顯癥狀。

本組原發(fā)灶為直腸癌占54.9%，結(jié)腸癌占45.1%，原發(fā)灶部位無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌預(yù)后比結(jié)腸癌差［1］。但近期的一些研究顯示，腫瘤部位與預(yù)后無相關(guān)性［2］，本研究支持腫瘤部位與預(yù)后無相關(guān)性。

結(jié)直腸癌絕大部分組織類型為腺癌，而低分化腺癌往往顯示出較高的惡性程度，特別是黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌，預(yù)后比一般腺癌差得多，提示腫瘤本身的生物學(xué)特性影響預(yù)后［3］。本組124例患者獲得病理學(xué)診斷，其中管狀腺癌占大多數(shù)(36.1%)，其次為乳頭狀腺癌、黏液腺癌，絨毛狀管狀腺癌與其他類型較為少見。單因素分析顯示組織類型與預(yù)后有明顯相關(guān)性，在常見病理類型中以乳頭狀腺癌預(yù)后最好，平均生存期明顯長于管狀腺癌與黏液腺癌。

CEA較早用于大腸癌及其他消化道腫瘤的診斷，是大腸癌療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和評估預(yù)后的較好腫瘤標(biāo)志物［4，5］。本研究顯示術(shù)后CEA升高者平均生存期明顯短于CEA正常者;CEA升高與腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌預(yù)后的重要因素［6］。由于CEA升高常較影像學(xué)發(fā)現(xiàn)(腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移)提前，因而術(shù)前CEA監(jiān)測具有重要意義。本研究還發(fā)現(xiàn)肝功能指標(biāo)中總蛋白與預(yù)后密切相關(guān)?？偟鞍祝?0 g/L者平均生存期明顯短于＞60 g/L者。

表1 125例結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響因素的單因素分析

表2 125例結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響因素的多因素回歸分析

總蛋白包括白蛋白與球蛋白。白蛋白由肝臟合成，與肝臟的功能及全身營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，肝轉(zhuǎn)移者當(dāng)肝功能明顯受損時(shí)可出現(xiàn)白蛋白下降，晚期腫瘤伴惡液質(zhì)患者亦可出現(xiàn)白蛋白下降。球蛋白中70%為丙種球蛋白，與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。

張忠國等［7］研究發(fā)現(xiàn)，Duke's分期是決定結(jié)直腸癌患者預(yù)后的最重要因素。本組Duke's各分期結(jié)直腸癌患者平均生存期間差異顯著，證實(shí)Duke's分期是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要因素。原發(fā)腫瘤的浸潤深度(T)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)三者最終決定患者的臨床分期(Duke's分期)。Duke's分期A期與B期均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，C期有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，D期為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究中無論單因素還是多因素分析，N及M均顯示其為獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，而原發(fā)腫瘤的T不是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。有研究證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為術(shù)后患者生存的重要影響因素，其轉(zhuǎn)移強(qiáng)度的增高使得肝轉(zhuǎn)移患者5年生存率降低的風(fēng)險(xiǎn)增大［8］。而張忠國等［7］發(fā)現(xiàn)N分期是重要的預(yù)后影響因素，對于N1、N2期患者術(shù)后積極實(shí)施合理的化療可預(yù)防遠(yuǎn)期肝轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)，提高患者生存期和5年生存率。

綜上所述，影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的主要因素有N、M、腫瘤組織類型、血清CEA與總蛋白水平。臨床診治中除應(yīng)行影像學(xué)檢查和明確病理類型外，還應(yīng)結(jié)合腫瘤標(biāo)志物和肝功能指標(biāo)等生化檢查對病情進(jìn)行綜合評估。

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