郭宏川 郭海濤 張秋航 (首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科，北京 00053)

原發(fā)性顱內壓增高常常可導致自發(fā)性腦脊液鼻漏的發(fā)生，而長期腦脊液鼻漏并發(fā)或不并發(fā)腦膜炎的患者則常常因為首次修補成功后而繼發(fā)顱內壓的增高，從而導致鼻漏的再次復發(fā)，這已經成為經鼻入路修補腦脊液鼻漏的難點。本文回顧性分析了2006年3月至2009年9月伴有顱內壓增高的腦脊液鼻漏7例患者的臨床資料。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 7例患者中男4例，女3例，年齡48～69歲，平均56歲;其中1例自發(fā)性腦脊液鼻漏，1例放療后醫(yī)源性腦脊液鼻漏，1例外傷性腦脊液鼻漏，因手術切除顱底腫瘤并發(fā)腦脊液鼻漏4例;鼻漏持續(xù)5～150 d，鼻漏量≥4滴/min者4例，＜4滴/min者3例;本組病例均在內鏡下經鼻首次成功修補后12 h左右出現(xiàn)頭痛、項強等高顱壓癥狀，3例腰穿壓力＞280 mmH2O，4例腰穿壓力＞200 mmH2O，所有患者靜點甘露醇后頭痛癥狀均有緩解。

1.2 術前準備 ①行顱底MRI及CT薄層掃描以確定漏口位置及顱底骨質缺損范圍;②積極抗炎治療，預防性使用抗生素能有效降低腦膜炎的發(fā)病率〔1〕，病情平穩(wěn)后盡快手術修補。

1.3 手術要點 ①鼻內鏡下尋找到硬膜破損處，多見搏動性溢液;②擴大漏口周圍骨質缺損的范圍至漏口邊緣2～3 mm左右;③修補硬膜缺損，缺損≤1.0 cm時，取大腿外側肌肉搗碎呈啞鈴型嵌入破損處后依次外覆筋膜及硬腦膜修補片;缺損＞1.0 cm時，先用整塊肌筋膜完全覆蓋硬腦膜缺損緣，自中間襯入硬腦膜內層后再依次用搗碎的肌漿和硬腦膜修補片覆蓋，逐層加壓填塞碘仿紗條。

1.4 術后處理 ①半臥位5～7 d，大便通暢，避免全身用力;②術后12 h腰穿測壓，若顱內壓≥240 mmH2O，連續(xù)5～7 d每天3～4次靜點甘露醇125 ml，若仍不能有效降低顱內壓可留置腰大池引流 (引流量約5～10 ml/h)并逐漸抬高引流壺，10 d后拔管;若頭疼、項強再現(xiàn)，應盡快采取永久性腦脊液分流手術;③應用易透過血腦屏障的抗生素2 w，根據(jù)體溫及腦脊液化驗結果決定是否給予抗生素 (頭孢曲松或美羅培南50 mg+20 ml生理鹽水)緩慢鞘內注射 (不低于20 min)。

2 結果

1例自發(fā)性腦脊液鼻漏因經驗不足靜點甘露醇并配合多次腰穿于第4次修補成功，3例顱底腫瘤術后并發(fā)腦脊液鼻漏患者借助永久性腦脊液分流術降低顱內壓于第2次修補成功，其他3例靜點甘露醇配合腰穿或腰大池引流1次成功，見表1。7例患者隨訪6～36個月均未見復發(fā)。

表1 7例患者臨床資料

3 討論

腦脊液鼻漏患者為了補充丟失的腦脊液，其側腦室脈絡叢生成腦脊液較正常人旺盛，特別是漏口大、漏液多的患者;而自發(fā)性腦脊液鼻漏可能為腦脊液生成和吸收不平衡導致顱內壓過高所致〔2〕;Wise等〔3〕指出傳統(tǒng)認為顱內壓正常的腦脊液鼻漏，現(xiàn)在已經證明多存在良性顱內壓升高，90%經先天性或潛在通道如經遺留的顱咽管、嗅神經、垂體柄或發(fā)育不良的篩板、過度氣化蝶竇外側隱窩及鞍隔(空蝶鞍綜合征)而漏出，其余10%為腫瘤或感染直接侵蝕顱底造成腦脊液鼻漏。而因鼻漏致反復顱內感染并發(fā)腦膜炎使腦池系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜顆粒瘢痕化，甚至導致中腦導水管粘連硬化、腦脊液循環(huán)紊亂，最終因漏口修補成功腦脊液不能有效分流而繼發(fā)急性顱內壓增高〔4〕。

3.1 術前診治 除去生化檢查腦脊液定性及影像學檢查漏點定位外，常規(guī)靜點抗生素可有效防治腦膜炎;讓患者身體前傾位后試管接漏出腦脊液并定量，如果15 min內漏出量≥3 ml(常人腦脊液分泌量5～10 ml/h)就要警惕漏口修補成功后因過量腦脊液無法回吸收而導致顱內壓升高，最終修補失敗。

3.2 并發(fā)顱內感染的處理 最初對于原發(fā)性顱內壓增高導致的自發(fā)性腦脊液鼻漏并發(fā)慢性腦膜炎的1例患者，筆者沒有認識到其既存在原發(fā)性顱內壓增高，又會存在腦脊液分泌大于吸收及循環(huán)通路不暢雙重原因導致術后繼發(fā)性顱內壓增高，故前3次修補都在3～6個月后腦脊液鼻漏復發(fā)。自發(fā)性腦脊液鼻漏常伴有顱高壓，較易發(fā)生腦積水，術后應常規(guī)測量腦脊液壓力〔5〕，腰大池置管引流腦脊液、靜點乙酰唑胺甚至永久性腦脊液分流術都可大大降低內鏡經鼻修補自發(fā)性腦脊液鼻漏的失敗率〔6〕。此類病例術前應盡快控制顱內感染，估算出每日腦脊液鼻漏量，如果術前腦脊液鼻漏量≥300 ml/d(約合4滴/min)且術后12 h腰穿壓力≥280 mmH2O，應立刻予腰大池引流，10 d內逐漸抬高引流壺以減少引流量，拔管前試夾閉1 d。如出現(xiàn)頭疼、項強等顱高壓癥狀應盡快行永久性腦脊液分流術以確保鼻漏修補成功。

曾有1例巨大侵襲性垂體腺瘤經鼻手術導致腦脊液鼻漏患者因反復多次修補未愈遷延長達半年之久，最終導致腦脊液分泌吸收嚴重失衡，鼻漏量接近600 ml/d。首次修補成功后當即給予腰大池引流并鞘內注射抗生素，但引流10 d后拔管患者劇烈頭疼，次日鼻漏再發(fā)，2次同期先行腦室腹腔分流術后再次修補漏口得以成功。此類病例除腦脊液分泌大大超過吸收外，往往因腦脊液循環(huán)通路梗阻導致腦室系統(tǒng)擴張，嚴格控制顱內感染后應當一期先行腦室腹腔分流術再行內鏡修補才是穩(wěn)妥方案。

另有2例患者切除顱底腫瘤后硬膜缺損處恰好毗鄰視神經及延髓等重要結構，術中修補后不能使用碘仿紗條常規(guī)用力填壓，術后漏口周邊少量滲液并發(fā)多重耐藥細菌性急性顱內感染，間斷中高熱1 w以上，拔除腰大池引流后次日大量鼻漏，第1次修補失敗。此病例未見腦室系統(tǒng)擴張，遂2次同期先行腰大池腹腔分流術后再次修補得以成功。對于此類病例第1次修補術后迅速有效控制顱內感染及降低顱內壓雙重手段或許會避免2次修補，腰大池引流不失為一舉兩得的方法，既可以反復多次鞘內注射抗生素控制顱內感染預防腦膜炎，又可以降低顱內壓為漏口愈合開辟10 d的有效時間窗。

3.3 修補方法 文獻報道嵌塞法適用于較大的骨質缺損(＞1.0 cm)或伴有顱內壓升高的腦脊液鼻漏〔7〕，但是當修補篩頂、后篩及蝶竇側壁缺損時，嵌塞法有損害嗅神經、視神經及頸內動脈的危險。筆者習慣使用堵塞法，將略大于硬膜缺損口的搗碎肌漿塞入缺損口使之成啞鈴型，然后外覆闊筋膜;如果缺損較大可以先在缺損口鋪墊闊筋膜后再適度填塞肌漿，但此操作勿使硬膜下肌漿過度填塞，更不能使闊筋膜在硬膜下漂移。

3.4 術后管理 術后監(jiān)視顱內感染尤其重要，快速有效控制顱內感染可以降低顱內壓，確保修補成功，并避免急性腦膜炎導致顱內壓短時間內迅速飆升突發(fā)腦疝。對于嚴重顱內積水患者永久性腦脊液分流術是較佳選擇〔5〕，筆者體會修補術后1 w腰穿壓力依然大于280 mmH2O者應盡早行腦室腹腔分流術(適用于側腦室增大)或腰大池腹腔分流術(適用于側腦室正常大小)，以徹底解決因過量腦脊液導致的顱內壓增高。

總之，對于腦脊液鼻漏時間較長、漏液量大、反復并發(fā)顱內感染，以及起因是原發(fā)性顱內壓增高的病人，行修補術后應該注意是否有繼發(fā)性顱內壓增高。積極處理術后顱內壓增高，有助于提高此類腦脊液鼻漏修補的成功率。

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