龔 敏 王愛華 李梅霞 曾藝鵬 (上海浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201300)

2型糖尿病(T2DM)最基本的病理生理改變是胰島素分泌絕對或相對不足及靶組織對胰島素敏感性降低〔1〕。當(dāng)糖尿病病程發(fā)展至一定階段，胰島功能多已衰竭，此時單獨(dú)口服降糖藥或注射胰島素后血糖控制不理想或不持久是臨床常見的難題，尤以老年人T2DM多見〔2〕。近年許多學(xué)者主張用胰島素與α-葡萄糖苷酶抑制劑和/或雙胍類降糖藥物聯(lián)合治療〔3〕，但針對老年人T2DM的文獻(xiàn)報道較少。我院采用拜糖平聯(lián)合胰島素治療老年人T2DM，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2010年6月我院收治的老年T2DM患者120例，其中男81例，女49例;年齡60～80〔平均(69.9±4.2)〕歲;病程3～10歲，平均(6.0±2.2)年;體重指數(shù)(BMI)18.3～30.2 kg/m2，平均(24.2±3.4)kg/m2。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例，兩組患者年齡、性別、病程、BMI等一般資料無顯著差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)以及2005年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會編纂的《中國糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并經(jīng)彩色多普勒檢查，均確診為T2DM，并且年齡在60歲以上。(2)所有患者均曾在糖尿病飲食、運(yùn)動療法基礎(chǔ)上口服磺脲類和雙胍類降糖藥物，長期服用后療效逐漸下降，血糖不能控制，即空腹血糖(FPG)＞7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2 h PBG)＞10.0 mmol/L。(3)均無慢性胃腸疾病，無心、肝、腎功能障礙及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，排除妊娠期和哺乳期婦女。

1.2.2 治療方法 所有患者均給予糖尿病宣教、適量運(yùn)動、飲食控制等常規(guī)治療，對照組停用口服降糖藥，采用諾和靈30R治療，起始劑量為0.5 U·kg－1·d－1，早晚餐前15～30 min皮下注射;觀察組在此基礎(chǔ)上加用拜糖平，50 mg/次，3次/d，與頭幾口飯一起嚼服。每隔2 d監(jiān)測FPG及三餐后2 h PBG，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素和拜糖平用量，待血糖基本控制后將胰島素調(diào)整至最小維持量，控制血糖在滿意范圍內(nèi)(FBG＜6.0 mmol/L，2 h PBG＜8.0 mmol/L)，血糖達(dá)標(biāo)3 d以上出院，繼續(xù)在門診治療，療程3個月。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后FPG、三餐后2 h PBG水平，記錄兩組治療過程中胰島素最大量和最小維持量，并復(fù)查肝腎功能，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FPG、2 h PBG變化比較 兩組治療后FPG、2 h PBG均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05);治療后觀察組較對照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后FPG、2 h PBG變化比較(，mmol/L)

表1 兩組治療前后FPG、2 h PBG變化比較(，mmol/L)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

FPG 2 h PBG觀察組 60 治療前組別 n 時間8.22±0.92 13.21±1.43治療后 6.31±0.711)2) 8.53±1.251)2)對照組 60 治療前 8.20±0.84 13.14±1.32治療后 7.21±0.661) 9.72±1.021)

2.2 兩組胰島素用量比較 觀察組治療過程中胰島素最大量為(32.3±6.7)U/d，最小維持量為(19.5±5.8)U/d;對照組治療過程中胰島素最大量為(43.2±7.7)U/d，最小維持量為(36.2±6.4)U/d。觀察組胰島素最大量和最小維持量均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 兩組治療前后肝腎功能均正常，觀察組出現(xiàn)2例低血糖，對照組出現(xiàn)5例。觀察組治療初期部分患者出現(xiàn)消化道癥狀，排氣增多5例，腹脹3例，腹瀉1例，均較輕微，能耐受，經(jīng)對癥治療均明顯減輕或消失。

3 討論

目前糖尿病治療方法主要為生活方式干預(yù)、口服降糖藥和胰島素。當(dāng)病程發(fā)展至一定階段口服降糖藥已控制不良者，臨床上常直接給予胰島素，但仍有很多患者血糖控制不理想。胰島素聯(lián)合口服降糖藥是一種常見的治療方法，但老年T2DM患者隨著病程延長血糖、血脂等代謝紊亂嚴(yán)重，多存在不同程度的器官功能減退、耐受性低，選擇一種安全、有效的治療方法是當(dāng)前治療老年T2DM患者的一大課題。

研究表明，單純胰島素強(qiáng)化治療能消除高血糖所致的“葡萄糖毒性作用”，有利于自身胰島功能的恢復(fù)和改善胰島素抵抗〔5〕，但高胰島素用量易產(chǎn)生高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖、體重增加等并發(fā)癥。拜糖平是一種α葡萄糖苷酶抑制劑，其降糖作用機(jī)制是競爭性抑制葡萄糖苷水解酶，與α-葡萄糖苷酶可逆結(jié)合，延緩碳水化合物的降解，使糖的吸收相應(yīng)減緩，從而抑制血糖尤其是餐后血糖的升高，而且并不增加體重。本研究中觀察組治療后FPG、2 h PBG均較對照組下降更明顯。這表明拜糖平聯(lián)合胰島素能有效提高降糖效果。劉靜芹等〔6〕報道拜糖平聯(lián)合胰島素能減輕老年T2DM患者胰島β細(xì)胞負(fù)荷，提高胰島素的敏感性，從而減少胰島素用量，避免出現(xiàn)高胰島素血癥及其引起的各種并發(fā)癥。本組觀察組僅出現(xiàn)2例低血糖，胰島素最大量和最小維持量均明顯小于對照組，再次證實(shí)了這一觀點(diǎn)。另外，有研究證實(shí)〔7，8〕，拜糖平通過改善胰島素抵抗和減少血糖波動，能有效改善T2DM脂代謝紊亂、左心室舒張功能以及阻礙腎功能減退。本研究顯示拜糖平的副作用主要是消化道癥狀，但多數(shù)患者在治療后期均明顯減輕或消失。

1 林 山，李燦東.糖尿病胰島素抵抗中西醫(yī)病理機(jī)制研究現(xiàn)狀〔J〕.福建中醫(yī)藥，2009;10(4):63-4.

2 童鐘杭.2型糖尿病的現(xiàn)狀及其防治策略〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009;11(2):113-5.

3 劉佩文，余學(xué)鋒.從2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制談糖尿病治療的新策略〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2008;29(2):10-3.

4 中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南〔M〕.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:78-80.

5 程愛萍.胰島素強(qiáng)化治療中低血糖反應(yīng)的原因及對策〔J〕.臨床護(hù)理雜志，2010;7(1):55-8.

6 劉靜芹，李麗芳，呂 洪.拜糖平聯(lián)合胰島素治療對老年2型糖尿病左心室舒張功能的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2008;28(4):374-6.

7 張澤進(jìn)，郭強(qiáng)忠，宋宗仁，等.拜糖平聯(lián)合舒降之及減輕體重對中青年2型糖尿病胰島素抵抗的相關(guān)研究〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2007;11(7):45-7.

8 范 鑫.拜糖平聯(lián)合諾和靈30R治療2型糖尿病36例〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009;18(34):4270.