陳建平 沐 楠 (廣州市腦科醫(yī)院老年科，廣東 廣州 510370)

阿爾茨海默病(AD)是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變疾病。它分為家族性阿爾茨海默病和散發(fā)性阿爾茨海默病(SAD)，SAD約占AD的90%～95%。胰島素抵抗(IR)是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象，即對(duì)胰島素不敏感。其主要的臨床指征是高胰島素血癥。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 時(shí)間為2008年10月到2010年12月，在廣州市精神病醫(yī)院老年精神科住院和門診患者中，符合美國精神病協(xié)會(huì)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版修訂本(DSM-Ⅳ-R)的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合美國國立神經(jīng)病語言障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病與相關(guān)障礙協(xié)會(huì)(NINCDS-ADRDA)的AD標(biāo)準(zhǔn)做出可能AD和很可能AD診斷。排除抑郁因素導(dǎo)致的假性癡呆，血管性癡呆及家族性癡呆。所有入組病例均簽署知情同意書。入組研究病例共 59例，男 21例(35.6%)，女 38例(64.4%);最小年齡58歲，最大年齡94歲，平均年齡(77.73±7.69)歲;最短病程0.5年，最長10年，平均病程(4.19±2.33)年，受教育年限最低0年，最長18年，平均(5.56±5.20)年。有代謝綜合征的13例(占22%)，無代謝綜合征的46例(占78%)。診斷 AD老年型37例(62.7%)，老年前期型3例(5.1%)，混合型18例(30.5%)，另外1例資料不全未能分型。

1.2 方法 患者簡易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分小于24分，用臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)及日常生活能力量表(ADL)評(píng)定癡呆嚴(yán)重程度;排除標(biāo)準(zhǔn):Hachinski缺血指數(shù)量表≥7分，Hamilton抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分，有癡呆家族史。臨床診斷明確后，均取空腹靜脈血10 ml，其中5 ml用于生化指標(biāo)測(cè)試(包括血糖、胰島素和皮質(zhì)醇)，測(cè)身高，體重，血壓，腰圍等，評(píng)估有無代謝綜合征(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn))。另外5 ml檸檬酸鈉抗凝，采用常規(guī)酚-氯仿抽提法提取外周血白細(xì)胞基因組DNA，－70℃冰箱保存?zhèn)溆?。檢測(cè)血糖、胰島素和皮質(zhì)醇:在雅培C-8000生化分析儀上，用己糖激酶法檢測(cè)空腹血糖(FPG)。在拜爾Centaur免疫發(fā)光儀上，利用化學(xué)發(fā)光法測(cè)空腹血胰島素(Fins)和皮質(zhì)醇，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(IR)，IR=FPG×Fins/22.5，以評(píng)估胰島素抵抗性。基因多態(tài)性檢測(cè):用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性技術(shù)(PCR-RFLP)分別檢測(cè) AD患者外周血 ApoE、白介素(IL)-1α基因型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS16.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié)果

2.1 病人MMSE總分情況 59人中，1例未完成而剔除，另外58人較好完成檢查。完成檢查的病人中，男性20例(占34.5%)，女性38例(占65.5%)，男性患者M(jìn)MSE總分平均為7.10±5.23，女性患者M(jìn)MSE總分平均為8.63±5.68。男女總的MMSE評(píng)分為8.1±5.53。

2.2 病人CDR評(píng)分情況 59人均完成量表評(píng)定，評(píng)定為1分的患者4人，占6.8%，評(píng)定為2分的患者34人，占57.6%，評(píng)定為3分的患者21人，占35.6%。即中重度癡呆患者占93.2%。

2.3 病人空腹血糖檢測(cè) 完成55例空腹血糖檢測(cè)，其中血糖最低為 3.91 mmol/L，血糖最高為 17.22 mmol/L，平均為(5.95±1.95)mmol/L(偏度系數(shù)為 3.803，峰度系數(shù)為20.397)。

2.4 病人血胰島素值檢測(cè) 完成51例患者空腹胰島素值檢測(cè)，空 腹 胰 島 素 最 低 值 為 0.20 μlU/ml，最 高 值 為22.90 μIU/ml，平均為(5.85 ± 4.39)μIU/ml(偏度系數(shù)為1.766，峰度系數(shù)為3.949)。

2.5 胰島素抵抗的評(píng)估 采取目前較多用的計(jì)算方法:胰島素抵抗指數(shù)=“空腹血糖×胰島素含量/22.5”，但具體正常范圍不完全統(tǒng)一，內(nèi)分泌專家認(rèn)為胰島素抵抗指數(shù)在2.8以上可以判定為有“胰島素抵抗”〔1〕。共50例病人檢測(cè)到血糖和胰島素，有7例指數(shù)高于2.8，即14%的AD病人存在“胰島素抵抗”。

2.6 ApoE、IL-1α基因型 在完成的48例病人中，ApoE2/2基因型5例(10.42%)，ApoE2/4基因型2例(4.16%)，ApoE3/3基因型 35例(72.92%)，ApoE3/4基因型 3例(6.25%)，ApoE4/4基因型3例(6.25%)。

卡方值(Chi-Square)=84.500，自由度df=4，雙側(cè)漸近概率(Asymp.Sig)P=0.000。即ApoE基因型之間有顯著差異。

在完成的51例病人中，IL-1αCC基因型44例(86.27%)，CT基因型7例(13.73%)，未見 TT基因型?？ǚ街?Chi-Square)=26.843，自由度 df=1，雙側(cè)漸近概率(Asymp.Sig)P=0.000。即IL-1α基因型之間有顯著差異。

2.7 胰島素抵抗與ApoE、IL-1α基因型的關(guān)系 總共40例病人同時(shí)完成了胰島素抵抗性評(píng)估與ApoE基因型測(cè)定，n=40，有9個(gè)格子(90.0%)的期望頻數(shù)小于5，最小期望頻數(shù)為0.25?？ǚ街?Chi-Square)=3.523，自由度 df=4，P=0.474，故認(rèn)為AD患者的ApoE基因型多態(tài)性，對(duì)胰島素抵抗性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

n=43＞40，且有1個(gè)格子(25.0%)的期望值頻數(shù)小于5，最小期望頻數(shù)為0.84，故進(jìn)行費(fèi)歇爾精確度檢驗(yàn)，得P=1＞0.05，故認(rèn)為IL-1α的兩種基因型對(duì)胰島素抵抗性差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

同時(shí)完成ApoE基因型與IL-1α基因型檢測(cè)46例，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，n=46＞40，且有9個(gè)格子(90.0%)的期望頻數(shù)小于5，最小期望頻數(shù)為0.26。χ2=1.543，df=4，P=0.819 ＞ 0.05，故認(rèn)為不同IL-1α基因型對(duì) ApoE基因型多態(tài)性的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 ApoE基因多態(tài)性與胰島素抵抗的相關(guān)性(n)

表2 IL-1α基因多態(tài)性與胰島素抵抗的相關(guān)性(n)

3 討論

AD是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變疾病，對(duì)于它的發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚，現(xiàn)在比較認(rèn)可的觀點(diǎn)是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，環(huán)境因素主要指老化和不良的生活方式所導(dǎo)致的高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦血管病等。這也可能反映了近年來越來越多學(xué)者認(rèn)為AD同樣具有血管因素。遺傳因素方面相對(duì)難以控制，因此干預(yù)不良的生活方式成為防治AD的重要方向。不良的生活方式所導(dǎo)致的這些疾病都和代謝綜合征有關(guān)，而胰島素抵抗被認(rèn)為是代謝綜合征的核心。但關(guān)于胰島素抵抗與SAD的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果并不一致，因而值得探討。

3.1 胰島素抵抗與SAD 胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象，即對(duì)胰島素不敏感。胰島素抵抗不僅與2型糖尿病有關(guān)，而且與肥胖、血脂紊亂、動(dòng)脈硬化及高血壓有關(guān)。胰島素抵抗已被認(rèn)為是認(rèn)知損害的重要危險(xiǎn)因素，但其引起認(rèn)知損害的確切機(jī)制尚不明確。近年來，有研究者把以腦內(nèi)胰島素信號(hào)通路障礙、IR為主要特點(diǎn)的SAD稱為3型糖尿病〔2，3〕。由于與認(rèn)知功能相關(guān)的結(jié)構(gòu)如海馬、內(nèi)嗅區(qū)、大腦皮層不僅存在高密度的胰島素受體，而且能產(chǎn)生局部胰島素，故出現(xiàn)胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙就必然出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。近年研究認(rèn)為，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)胰島素可能在不同的階段有不同的影響，如在疾病急性期，胰島素可能通過信號(hào)途徑或其對(duì)糖代謝的影響提高認(rèn)知功能;在慢性期，如2型糖尿病，胰島素增多(IR狀態(tài)下)可能抑制了胰島素降解酶(IDE)對(duì)β類淀粉蛋白的識(shí)別，從而導(dǎo)致類淀粉蛋白緩慢堆積并誘導(dǎo)毒性淀粉基因的表達(dá)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)胰島素可以通過調(diào)節(jié)β淀粉樣蛋白(Aβ)的釋放和清除而調(diào)節(jié)其水平〔4〕，有神經(jīng)毒性的Aβ增加，促進(jìn)老年斑形成和神經(jīng)元退行性變。

本研究提示，共50例AD病人檢測(cè)到血糖和胰島素，有7例胰島素抵抗指數(shù)(空腹血糖×胰島素含量/22.5)高于2.69，即14%的AD病人存在“胰島素抵抗”。證實(shí)了部分文獻(xiàn)報(bào)道，即胰島素抵抗被認(rèn)為是認(rèn)知損害的重要危險(xiǎn)因素。由于各種原因，其實(shí)目前具體對(duì)胰島素抵抗指數(shù)多少時(shí)考慮存在胰島素抵抗并未完全統(tǒng)一。本研究采用了較為認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，即胰島素抵抗指數(shù)高于2.69時(shí)判為存在胰島素抵抗，這可能是導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果并不如預(yù)料的那么高的原因之一。

3.2 SAD與ApoE基因多態(tài)性 載脂蛋白E(ApoE)與機(jī)體脂質(zhì)和脂蛋白代謝關(guān)系密切，是影響機(jī)體血脂水平和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要因素，它是血漿主要載脂蛋白之一，具有多型性，主要由肝臟合成和代謝，在血漿脂蛋白代謝、組織修復(fù)、抑制血小板聚集、免疫調(diào)節(jié)和抵制細(xì)胞增殖以及老年性癡呆的病理性過程中均有重要作用，它與冠心病(CHD)、高脂血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)腫瘤、膽石癥、各種肝病如肝炎、肝硬化、肝癌等都有關(guān)。

Utermann等于1975年首先觀察到ApoE多態(tài)性，利用等電聚焦電泳和SDS―PAGE可以確認(rèn)ApoE的多態(tài)性，其后又被直接檢測(cè)的cDNA序列所證實(shí)，Zannis于1981年根據(jù)ApoE表型提出ApoE基因模型，認(rèn)為ApoE的合成是由位于一個(gè)基因位點(diǎn)上的三個(gè)共顯性等位基因所控制，即ε2、ε3和ε4，每一個(gè)等位基因?qū)?yīng)于一個(gè)主要亞型產(chǎn)生三種純合子(Ε2/2、E3/3、E4/4)和三種雜合子(E2/3、E2/4、E3/4)共六種常見表型。自然人群中，基因頻率ε3分布最高，ApoE3/3表型分布頻率約為70%。含E3的雜合子(E4/3、E3/2)居中(二者之和超過20%)，E2/2、E4/4 表型頻率最低(二者之和不超過 8%)〔5〕。流行病學(xué)顯示AD患者及其親屬中，ApoE的ε4等位基因較正常人群顯著增高。但中國人群AD患者ε4頻率增高低于白種人，與日本、韓國相近，說明基因平衡存在人種及地區(qū)性差異〔6〕。也有研究不支持ApoEε4是SAD的發(fā)病高危因素〔7〕。

本研究中，48例AD患者ApoE基因型多為ApoE3/3型(72.92%)，其次為 ApoE2/2型(10.42%)，ApoE4/4型只占6.25%。與文獻(xiàn)報(bào)道的普通老年人的ApoE基因型分布相似。有學(xué)者認(rèn)為ApoE2/2型是避免患AD的保護(hù)性基因，ApoEε4是SAD的發(fā)病高危因素，本研究中ApoE2/2型也達(dá)到10.42%，而ApoE4/4型只占6.25%，不支持上述觀點(diǎn)。在48例AD患者中，ApoEε3所占比例高達(dá)72.92%，是否提示我們也應(yīng)關(guān)注ApoEε3對(duì)AD的影響。

3.3 SAD與IL-1α基因多態(tài)性 白細(xì)胞介素(IL)是白細(xì)胞間相互作用的一些細(xì)胞因子，可由其他細(xì)胞產(chǎn)生，也可作用于其他細(xì)胞。白介素-1(IL-1)是體內(nèi)作用最強(qiáng)的炎癥介質(zhì)之一，相對(duì)分子質(zhì)量約17 000，由150多個(gè)氨基酸殘基組成。IL-1家族是一個(gè)由多分子組成的大家族，包括:白介素-1α(IL-1α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素 1 受體拮抗劑(IL-1receptor antagonist，IL-1ra)、IL-18、IL-33 等。

神經(jīng)病理學(xué)證明在AD患者的大腦中，無論神經(jīng)原纖維纏結(jié)或老年斑中，以及部分腦血管壁中，都有淀粉樣沉積物，其主要成分為β淀粉樣蛋白(β-AP)。近來的研究表明，AD與IL-1基因多態(tài)性相關(guān)。IL-1水平在AD腦內(nèi)增高，IL-1的過表達(dá)與β-淀粉樣斑塊形成有關(guān)，并與其他危險(xiǎn)因素如高齡、頭外傷等共同作用，促進(jìn)SAD的發(fā)生。IL-1在AD的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用〔8〕。也有研究提示，IL-1α多態(tài)與漢族 AD無關(guān)〔7〕。本研究對(duì)51例AD患者進(jìn)行IL-1α基因多態(tài)性檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)86.27%為IL-1α CC型，13.73%為IL-1α CT型，沒有檢測(cè)到IL-1α TT型。提示AD患者IL-1α基因多態(tài)性以CC型為主。IL-1α基因多態(tài)性對(duì)ApoE基因型未見影響。

3.4 胰島素抵抗與ApoE及IL-1α基因多態(tài)性關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，IL-1α基因多態(tài)性及ApoE基因多態(tài)性對(duì)SAD的胰島素抵抗性均無影響。即胰島素抵抗、IL-1α基因多態(tài)性及ApoE基因多態(tài)性相當(dāng)于SAD來說，是獨(dú)立的患病風(fēng)險(xiǎn)。彼此之間并無密切關(guān)聯(lián)。這也證實(shí)SAD的患病風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜，是多因素作用的結(jié)果。各風(fēng)險(xiǎn)因素之間的橫向聯(lián)系還有待進(jìn)一步研究。

1 孫文鑫，王 偉，王德芬，等.52例肥胖和超重兒童糖耐量及胰島素釋放試驗(yàn)分析〔J〕.中華兒科雜志，2005;43(2):93-5.

2 Steen E，Terry BM，Rivera EJ，et al.Impaired insulin and insulin like growth factor expression and signaling mechanisms in Alzheimer's disease-is this type 3 diabetes〔J〕.J Alzheimer's Dis，2005;7(1):63-80.

3 Lester-Coll N，Rivera EJ，Soscia SJ，et al.Intracerebral streptozotocin model of type 3 diabetes:relevance to sporadic Alzheimer's disease〔J〕.J Alzheimers Dis，2006;1(1):13-33.

4 Watson GS，Peskind ER，Asthana S，et al.Insulin increases CSF Ab42 levels in normal older adults〔J〕.Neurology，2003;60(7):1899-903.

5 Lahiri DK.Apolipoprotein E as a target for developing new therapeutics for Alzheimer's disease based on studies from protein，RNA，and regulatory region of the gene〔J〕.J Mol Neurosci，2004;23(3):225-33.

6 賈建平，張 津，徐 敏，等.載脂蛋白E基因多態(tài)性與散發(fā)性阿爾茨海默病的關(guān)系〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2002;21(4):248-50.

7 馬秋蘭，盧錫林，劉焯霖，等.阿爾茨海默病患者載脂蛋白E等位基因的多態(tài)性〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報(bào)，1999;20(2):17-9.

8 畢 勝，王德生，潘尚哈，等.白介素-1α基因多態(tài)與阿爾茨海默病及血管性癡呆的關(guān)系〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004;3(4):244-7.