許元騰 張 榕 王英歌 梁曉華 林少蓮 舒 博

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建 福州 350005)

由于突發(fā)性耳聾的病因及病理機(jī)制不明，至今還沒有一個公認(rèn)的最佳治療方案。隨著我國人口老齡化進(jìn)展，60歲以上老年人總體數(shù)量逐漸增多，老年突發(fā)性耳聾患者有增多趨勢。由于老年人常伴發(fā)高血壓、糖尿病等系統(tǒng)疾病，血管彈性減弱，血液黏滯度增高等特點(diǎn)，因此，老年與非老年突發(fā)性耳聾患者發(fā)病機(jī)制并不完全相同。本文應(yīng)用巴曲酶等藥物治療31例老年突發(fā)性耳聾患者，觀察其纖維蛋白原(Fib)變化及療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象均來自于2007年7月到2011年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科住院治療的突發(fā)性耳聾患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會突發(fā)性耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。老年組31例60歲以上的突發(fā)性耳聾患者，其中男17例，女14例;年齡60～78歲，中位年齡69歲，發(fā)病時(shí)間3 h～3 d;患者全部為單側(cè)耳發(fā)病，其中平坦型19例，高頻型6例，全聾型6例;合并糖尿病8例，合并高血壓16例。對照組選擇＜60歲的非老年突發(fā)性耳聾患者31例，男19例，女12例;年齡20～59歲，中位年齡46歲;患者全部為單側(cè)耳發(fā)病，其中平坦型21例，高頻型2例，全聾型8例;合并糖尿病2例，合并高血壓5例。所有患者通過?？茩z查、聽力學(xué)檢查和影像學(xué)檢查(內(nèi)聽道核磁共振、顳骨CT)排除中耳病變、蝸后占位性病變;均接受巴曲酶為主的治療方案。

1.2 治療方法 老年組和對照組患者均給予金鈉多、敏使朗改善內(nèi)耳微循環(huán)及糖皮質(zhì)激素等常規(guī)方法治療。具體用藥方法:0.9%氯化鈉250 ml+金納多105 mg靜脈滴注10 d;敏使朗6 mg口服10 d;甲潑尼龍80 mg(或地塞米松10 mg)+0.9%氯化鈉100 ml靜脈滴注，3 d后開始減量。在以上治療的基礎(chǔ)上加用巴曲酶(東菱迪芙)，方法:首劑東菱迪芙10 BU，加入0.9%氯化鈉100 ml，1 h內(nèi)滴完(緩慢滴注);以后隔日一次5 BU，總共5次。療程中每次使用東菱迪芙前檢測患者血漿Fib含量(Fib正常值范圍2.0～4.0 g/L)，若Fib≥1.0 g/L時(shí)用藥;若檢查結(jié)果Fib＜1.0 g/L，則第2天開始每天檢測，直至Fib≥1.0 g/L時(shí)使用東菱迪芙。糖尿病患者不使用糖皮質(zhì)激素。兩組均以10 d為1個療程，本組觀察病例治療時(shí)間均為1個療程。治療前和治療后第10天復(fù)查純音聽閾。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平。顯效:受損頻率平均聽力提高30 dB以上。有效:受損頻率平均聽力提高15～30 dB。無效:受損頻率平均聽力改善不足15 dB〔1〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用精確概率法(Fisher's Exact Test)。

2 結(jié)果

31例老年突發(fā)性耳聾患者治療10 d后3例痊愈，5例顯效，7例有效，16例無效，總有效率48.4%。非老年組31例，5例痊愈，12例顯效，7例有效，7例無效，總有效率77.4%。見表1。老年組中治療期間Fib出現(xiàn)一次以上低于1.0 g/L者7例，治療有效率為71.4%;治療期間Fib始終＞1.0g/L者24例，有效率41.6%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 老年組與非老年組患者聽力損失程度及療效對比(n)

3 討論

3.1 老年突發(fā)性耳聾的臨床特點(diǎn) 突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3 d以內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相連的2個頻率聽力下降20 dB上。除了聽力損失之外，常會出現(xiàn)一些伴發(fā)的癥狀，如耳鳴、眩暈、耳脹滿感〔1〕。突發(fā)性耳聾病因不明，不同的年齡有不同的原始聽力狀況和聽力曲線、不同的觀察時(shí)間，對聽力的判定標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，很難得出一個準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。越來越多的專家認(rèn)為，突發(fā)性耳聾只是一種癥狀，有不同的發(fā)病機(jī)制和類型，不同類型的突發(fā)性耳聾可能有不同的自愈率和不同治療效果。突發(fā)性耳聾分為四型:低中頻下降型、中高頻下降型、平坦型和全聾型〔2〕。老年突發(fā)性耳聾患者中，聽力曲線為平坦型、高頻下降型多見，本組病例中均為平坦型、高頻型及全聾型，無低中頻型。這可能與老年人群中高血壓、糖尿病、血管硬化等基礎(chǔ)疾病較多，血液黏稠度增加、微循環(huán)障礙等因素較為常見有關(guān)。本研究中老年突發(fā)性耳聾患者中聽力損失程度重度的患者占的比例最大，達(dá)到61.2%，極重度者為19.4%。有報(bào)道老年突發(fā)性耳聾患者的極重度耳聾比例為45.2% ～75.0%〔3〕，雖然和本研究數(shù)值不同，但都說明重度和極重度耳聾在老年突發(fā)性耳聾中的比例較大。在3l例老年患者中伴發(fā)糖尿病8例，高血壓16例，并且在這些患者中極重度耳聾患者所占的比例較大，說明老年突發(fā)性耳聾的聽力損失程度和伴發(fā)系統(tǒng)疾病有關(guān)，高血壓、糖尿病會加重突發(fā)性耳聾發(fā)生時(shí)的聽力損失程度。在非老年組患者中合并糖尿病2例，高血壓5例。遠(yuǎn)低于老年患者。

3.2 降低Fib的藥物治療突發(fā)性耳聾 姚潔等〔4〕研究認(rèn)為Fib增高的老年患者急重癥和血栓性疾病的發(fā)病率明顯高于對照組。提示老年患者FIb增高者急重癥和血栓性疾病的發(fā)生危險(xiǎn)性增大。巴曲酶是一種單成分的溶血栓微循環(huán)治療藥物，能有效降低Fib的濃度，促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖維溶酶原激活劑，降低血黏度，抑制紅細(xì)胞凝集，抑制紅細(xì)胞沉降，增強(qiáng)紅細(xì)胞的血管通透性及變形能力，降低血管阻力，加快血流速度，增加血流量，從而改善末梢及微循環(huán)障礙。仇志強(qiáng)等〔5〕研究也認(rèn)為，F(xiàn)ib＞3.5 g/L的病人降纖治療效果優(yōu)于Fib≤3.5 g/L組。陳國郝等〔6〕應(yīng)用巴曲酶降纖治療60歲以下全頻型突發(fā)性耳聾病人，取得較好療效，有效率達(dá)到82.6%，通過降低血漿黏稠度和Fib濃度改善血液的流動特性。在臨床研究中主要是用電泳法在體外清除病理性的蛋白。去除纖維蛋白原的藥物如東菱迪芙等作為蛋白酶分解Fib中的纖維蛋白肽A。重度突聾原因可能是迷路動脈微血栓形成，建議使用纖溶劑治療〔7〕。纖溶劑除了溶解血栓外還可以通過降低Fib的水平降低血液黏稠度。這類藥物有副作用，使用時(shí)要注意檢查血液狀態(tài)〔8，9〕。

有研究指出血漿Fib水平的提高可能是突發(fā)性耳聾血管性病因中的主要因素〔10〕。也有人提出不同的意見:老年突發(fā)性耳聾患者的就診時(shí)間、年齡、發(fā)病前多已存在的聽覺系統(tǒng)退行性病變等因素均可影響其預(yù)后，抗凝溶纖治療對老年人突發(fā)性耳聾療效不佳〔11〕。本研究中老年突發(fā)性聾患者的治療有效率為48.4%，低于非老年患者77.4%。Fib含量檢測可用于監(jiān)控溶栓治療的全過程，研究表明巴曲酶注射后2～3 d Fib明顯降低，部分患者甚至降至0，若達(dá)到療效，該指標(biāo)在下降后很快上升，直至正常。如巴曲酶應(yīng)用后Fib仍維持在一定的水平，則提示溶栓藥物劑量不足，治療沒有取得效果。治療過程中Fib含量明顯下降，尤其＜1.0 g/L的患者，治療效果明顯好于在整個溶栓或降纖治療過程中Fib含量下降幅度小、且速度慢的患者。但在治療過程中要密切注意患者是否有出血傾向〔12〕。本文觀察的老年突發(fā)性耳聾患者治療期間至少出現(xiàn)一次Fib＜1.0 g/L的患者7例，有效率達(dá)到71.4%，好于Fib降低幅度小的患者。這可能與Fib降低血液黏稠度，溶解內(nèi)耳血管微血栓，改善耳蝸微循環(huán)狀態(tài)有關(guān)。

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