彭?？?(十堰市東風(fēng)汽車公司茅箭醫(yī)院心腎內(nèi)科，湖北 十堰 442000)

研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腎損害已成為老年高血壓的主要并發(fā)癥之一，且腎損害加劇高血壓的發(fā)展，形成惡性循環(huán)〔1〕。為提高療效，最大程度地減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外臨床工作者都在積極探索較為有效的藥物使用方案〔2，3〕。本文就我科應(yīng)用氨氯地平與替米沙坦聯(lián)合治療45例老年高血壓合并早期腎損害的臨床資料進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月至2010年12月我院45例老年高血壓合并早期腎損害的患者，依據(jù)2005年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)確診，高血壓史最長(zhǎng)者6.5年，最短者1.5年，中位病程為(4.8±2.3)年，排除繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及藥物禁忌。其中男26例，女19例;年齡36～62〔平均(48.2±10.2)〕歲;收縮壓為(157.5±15.1)mmHg，舒張壓為(96.5±5.5)mmHg;尿微量白蛋白(mALB)為(31.5±9.8)mg/L。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 氨氯地平(商品名:寧中，生產(chǎn)廠商:山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20066222)，用量為5 mg/次，1次/d，共治療4 w;替米沙坦(商品名:諾金平，生產(chǎn)廠商:浙江金立源藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20041252)，用量為60 mg/次，1次/d，共治療4 w。治療期間1、2、3和4 w門診隨訪，隨訪期間給予測(cè)量血壓，監(jiān)測(cè)mALB、血肌酐(Cr)及血尿素氮(BUN)。

1.2.2 觀測(cè)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)治療前和治療4 w后收縮壓、舒張壓、尿mALB、血Cr及BUN水平。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照丁韋等〔4〕報(bào)道，記錄患者治療后療效及期間并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.8統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s記錄，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前和治療4 w后血壓比較 以(治療前－治療后)/治療前計(jì)算改善率，45例患者中，收縮壓改善率17.3%，舒張壓改善率22.1%。對(duì)照顯示，治療4 w后收縮壓及舒張壓平均值均顯著低于治療前(P＜0.05)。見表1。

2.2 治療前和治療4 w后mALB、血Cr及血BUN水平比較以(治療前－治療后)/治療前計(jì)算改善率，45例患者，尿mALB改善率82.9%，血Cr改善率3.7%，血BUN改善率0.6%。治療4 w后mALB平均值顯著低于治療前(P＜0.05)，而血Cr及血BUN水平與治療前比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表1 治療前和治療4 w后血壓比較(±s，mmHg，n=45)

表1 治療前和治療4 w后血壓比較(±s，mmHg，n=45)

157.5±15.1 96.5±5.5治療4 w后 130.2±11.5 75.2±5.5 t值 9.96 22.95 P值組別 收縮壓 舒張壓治療前0.004 0.001

表2 治療前和治療4 w后mALB、血Cr及血BUN水平比較(±s，n=45)

表2 治療前和治療4 w后mALB、血Cr及血BUN水平比較(±s，n=45)

指標(biāo) 治療前 治療4 w后 t值 P值31.5±9.8 5.4±2.0 17.50 0.002 Cr(mmol/ml) 5.4±2.5 5.2±2.1 0.41 0.610 BUN(mmol/ml)mALB(mg/L)65.8±16.5 65.4±16.2 0.29 0.740

2.3 治療效果及并發(fā)癥情況 經(jīng)4 w治療后，45例患者中，療效顯著者18例，有效者24例，無效者3例，以(療效顯著者+有效者)計(jì)算總有效率，總有效率為93.3%。治療期間，2例患者出現(xiàn)下肢水腫(自愈)，1例患者出現(xiàn)惡心，均能耐受，未改變醫(yī)囑依從性。余無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者血壓往往存在很大的波動(dòng)，且其中以收縮壓升高占多數(shù)，對(duì)心、腦、腎等多器官功能造成損傷〔5〕。腎臟不但參與高血壓的發(fā)生發(fā)展過程，也是遭受高血壓損害的器官之一。高血壓損傷腎臟的機(jī)制如下:①腎的自我調(diào)控功能障礙，機(jī)體血壓負(fù)荷傳送到腎小球毛細(xì)血管的幅度增加;②腎微循環(huán)構(gòu)架和功能發(fā)生變化;③腎小球毛細(xì)血管高壓。對(duì)于老年高血壓合并早期腎損害的患者，目前臨床上常采用2種以上的降壓藥聯(lián)合治療，但采用何種藥物配伍才能達(dá)到最佳的效果，成為當(dāng)前臨床工作者探索的重要課題。mALB是提示高血壓腎損傷早期的重要標(biāo)志物，如臨床檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其升高，預(yù)示腎功能可能發(fā)生惡化。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)〔6〕，及時(shí)有效地降低尿蛋白含量，縮短尿蛋白的持續(xù)時(shí)間是恢復(fù)老年高血壓早期腎損害，或延緩其發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。本研究著重回顧分析治療效果及并發(fā)癥情況，對(duì)照分析治療前和治療4 w后血壓、尿ALB、血Cr及血BUN值，了解氨氯地平與替米沙坦聯(lián)合治療老年高血壓合并早期腎損害的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腎臟自我調(diào)控功能遭受損害后，系統(tǒng)血壓傳送至腎小球毛細(xì)血管而導(dǎo)致其損傷重塑，進(jìn)而引起血管緊張素Ⅱ(AgⅡ)的生成量上升。研究表明，AgⅡ可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大及腎小球膜通透性增加，進(jìn)而引起蛋白尿〔7〕。替米沙坦為AngⅡ受體抑制劑，有學(xué)者報(bào)道，其能降低機(jī)體血壓減輕腎臟損害，也可通過調(diào)控交感腎上腺系統(tǒng)(RAS)使腎小球出入球動(dòng)脈循環(huán)舒張化，進(jìn)而使毛細(xì)血管內(nèi)壓降低，降低炎癥介質(zhì)因子分泌量，保證腎小球良好的濾過率，使濾過分?jǐn)?shù)降低延遲，降低尿的蛋白含量〔8〕。還有文獻(xiàn)報(bào)道，替米沙坦能通過松弛系膜細(xì)胞，使腎小球基底膜通透性得以改善，顯著提高腎單位排泄及重吸收能力，有效減輕腎小球高度硬化指數(shù)，緩解蛋白尿，即使小劑量應(yīng)用替米沙坦也能夠使腎小球硬化指數(shù)恢復(fù)到正常〔9〕。而氨氯地平為鈣離子通道阻滯劑，通過抑制心肌和血管平滑肌鈣離子通道的轉(zhuǎn)運(yùn)，阻滯鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流入，進(jìn)而引起心肌收縮力下降和血管擴(kuò)張，從而達(dá)到降壓的治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同作用〔10〕。本研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合應(yīng)用效果較佳，治療后血壓及蛋白尿均顯著降低，其中收縮壓改善率為17.3%，舒張壓改善率為22.1%，而mALB改善率高達(dá)82.9%，總療效率為93.3%。且二者的聯(lián)合應(yīng)用并未增加嚴(yán)重并發(fā)癥。

本文表明，氨氯地平與替米沙坦聯(lián)合治療老年高血壓合并早期腎損害療效顯著，且較為安全。

1 Sierra C，de la Sierra A.Early detection and management of the high-risk patient with elevated blood pressure〔J〕.Vasc Health Risk Manag，2008;4(2):289-96.

2 Dhingra R，Pencina MJ，Schrader P，et al.Relations of matrix remodeling biomarkers to blood pressure progression and incidence of hypertension in the community〔J〕.Circulation，2009;119(8):1101-7.

3 劉傳紅，趙 菁，陳長(zhǎng)英.替米沙坦聯(lián)合氨氯地平治療老年高血壓合并早期腎損害的療效觀察〔J〕.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008;43(5):969-71.

4 丁 韋，陳 蓬，楊美麗，等.非洛地平聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)高血壓患者血壓控制率及腎損害的影響〔J〕.山東醫(yī)藥，2011;51(13):93-4.

5 Miyoshi H，Mizuguchi Y，Oishi Y，et al.Early detection of abnormal left atrial-left ventricular-arterial coupling in preclinical patients with cardiovascular risk factors:evaluation by two-dim-ensional speckle-tracking echocardiography〔J〕.Eur J Echocardiogr，2011;12(6):431-9.

6 Punzi H，Neutel JM，Kereiakes DJ，et al.Efficacy of amlodipine and olmesartan medoxomil in patients with hypertension:the AZOR Trial E-valuating Blood Pressure Reductions and Control(AZTEC)Study〔J〕.Ther Adv Cardiovasc Dis，2010;4(4):209-21.

7 Praddaude F，Cousins SW，Pecher C，et al.AngiotensinⅡ-induced hypertension regulates AT1 receptor subtypes and extracellular matrix turnover in mouse retinal pigment epithelium〔J〕.Exp Eye Res，2009;89(1):109-18.

8 McLaughlin DM，Atkinson AB，Ennis CN，et al.Comparison of effects of combined ACE inhibitor and low-dose thiazide diuretic with ACE inhibitor alone on insulin action in patients with hypertension and type 2 diabetes:a double-blind crossover study〔J〕.Diabet Med，2008;25(5):631-4.

9 付 新，黃振文，張菲斐，等.3種藥物氯地平，坎地沙坦，咪達(dá)普利小劑量聯(lián)合治療明顯減少高血壓糖尿病患者的尿微量白蛋白釋出〔J〕.中華高血壓雜志，2008;16(8):696-9.

10 Cerisano G，Parodi G，Dovellini EV，et al.Time course of serum collagen types I and III metabolism products after reperfused acute myocardial infarction in patients with and without systemic hypertension〔J〕.J Hum Hypertens，2009;23(1):40-7.