彭???(十堰市東風(fēng)汽車公司茅箭醫(yī)院心腎內(nèi)科,湖北 十堰 442000)
研究發(fā)現(xiàn),高血壓腎損害已成為老年高血壓的主要并發(fā)癥之一,且腎損害加劇高血壓的發(fā)展,形成惡性循環(huán)〔1〕。為提高療效,最大程度地減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生,國(guó)內(nèi)外臨床工作者都在積極探索較為有效的藥物使用方案〔2,3〕。本文就我科應(yīng)用氨氯地平與替米沙坦聯(lián)合治療45例老年高血壓合并早期腎損害的臨床資料進(jìn)行分析。
1.1 一般資料 選擇2008年12月至2010年12月我院45例老年高血壓合并早期腎損害的患者,依據(jù)2005年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)確診,高血壓史最長(zhǎng)者6.5年,最短者1.5年,中位病程為(4.8±2.3)年,排除繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及藥物禁忌。其中男26例,女19例;年齡36~62〔平均(48.2±10.2)〕歲;收縮壓為(157.5±15.1)mmHg,舒張壓為(96.5±5.5)mmHg;尿微量白蛋白(mALB)為(31.5±9.8)mg/L。
1.2 方法
1.2.1 給藥方法 氨氯地平(商品名:寧中,生產(chǎn)廠商:山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20066222),用量為5 mg/次,1次/d,共治療4 w;替米沙坦(商品名:諾金平,生產(chǎn)廠商:浙江金立源藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20041252),用量為60 mg/次,1次/d,共治療4 w。治療期間1、2、3和4 w門診隨訪,隨訪期間給予測(cè)量血壓,監(jiān)測(cè)mALB、血肌酐(Cr)及血尿素氮(BUN)。
1.2.2 觀測(cè)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)治療前和治療4 w后收縮壓、舒張壓、尿mALB、血Cr及BUN水平。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照丁韋等〔4〕報(bào)道,記錄患者治療后療效及期間并發(fā)癥情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.8統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以±s記錄,采用t檢驗(yàn)。
2.1 治療前和治療4 w后血壓比較 以(治療前-治療后)/治療前計(jì)算改善率,45例患者中,收縮壓改善率17.3%,舒張壓改善率22.1%。對(duì)照顯示,治療4 w后收縮壓及舒張壓平均值均顯著低于治療前(P<0.05)。見表1。
2.2 治療前和治療4 w后mALB、血Cr及血BUN水平比較以(治療前-治療后)/治療前計(jì)算改善率,45例患者,尿mALB改善率82.9%,血Cr改善率3.7%,血BUN改善率0.6%。治療4 w后mALB平均值顯著低于治療前(P<0.05),而血Cr及血BUN水平與治療前比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。
表1 治療前和治療4 w后血壓比較(±s,mmHg,n=45)
表1 治療前和治療4 w后血壓比較(±s,mmHg,n=45)
157.5±15.1 96.5±5.5治療4 w后 130.2±11.5 75.2±5.5 t值 9.96 22.95 P值組別 收縮壓 舒張壓治療前0.004 0.001
表2 治療前和治療4 w后mALB、血Cr及血BUN水平比較(±s,n=45)
表2 治療前和治療4 w后mALB、血Cr及血BUN水平比較(±s,n=45)
指標(biāo) 治療前 治療4 w后 t值 P值31.5±9.8 5.4±2.0 17.50 0.002 Cr(mmol/ml) 5.4±2.5 5.2±2.1 0.41 0.610 BUN(mmol/ml)mALB(mg/L)65.8±16.5 65.4±16.2 0.29 0.740
2.3 治療效果及并發(fā)癥情況 經(jīng)4 w治療后,45例患者中,療效顯著者18例,有效者24例,無效者3例,以(療效顯著者+有效者)計(jì)算總有效率,總有效率為93.3%。治療期間,2例患者出現(xiàn)下肢水腫(自愈),1例患者出現(xiàn)惡心,均能耐受,未改變醫(yī)囑依從性。余無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
研究發(fā)現(xiàn),老年高血壓患者血壓往往存在很大的波動(dòng),且其中以收縮壓升高占多數(shù),對(duì)心、腦、腎等多器官功能造成損傷〔5〕。腎臟不但參與高血壓的發(fā)生發(fā)展過程,也是遭受高血壓損害的器官之一。高血壓損傷腎臟的機(jī)制如下:①腎的自我調(diào)控功能障礙,機(jī)體血壓負(fù)荷傳送到腎小球毛細(xì)血管的幅度增加;②腎微循環(huán)構(gòu)架和功能發(fā)生變化;③腎小球毛細(xì)血管高壓。對(duì)于老年高血壓合并早期腎損害的患者,目前臨床上常采用2種以上的降壓藥聯(lián)合治療,但采用何種藥物配伍才能達(dá)到最佳的效果,成為當(dāng)前臨床工作者探索的重要課題。mALB是提示高血壓腎損傷早期的重要標(biāo)志物,如臨床檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其升高,預(yù)示腎功能可能發(fā)生惡化。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)〔6〕,及時(shí)有效地降低尿蛋白含量,縮短尿蛋白的持續(xù)時(shí)間是恢復(fù)老年高血壓早期腎損害,或延緩其發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。本研究著重回顧分析治療效果及并發(fā)癥情況,對(duì)照分析治療前和治療4 w后血壓、尿ALB、血Cr及血BUN值,了解氨氯地平與替米沙坦聯(lián)合治療老年高血壓合并早期腎損害的臨床應(yīng)用價(jià)值。
腎臟自我調(diào)控功能遭受損害后,系統(tǒng)血壓傳送至腎小球毛細(xì)血管而導(dǎo)致其損傷重塑,進(jìn)而引起血管緊張素Ⅱ(AgⅡ)的生成量上升。研究表明,AgⅡ可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大及腎小球膜通透性增加,進(jìn)而引起蛋白尿〔7〕。替米沙坦為AngⅡ受體抑制劑,有學(xué)者報(bào)道,其能降低機(jī)體血壓減輕腎臟損害,也可通過調(diào)控交感腎上腺系統(tǒng)(RAS)使腎小球出入球動(dòng)脈循環(huán)舒張化,進(jìn)而使毛細(xì)血管內(nèi)壓降低,降低炎癥介質(zhì)因子分泌量,保證腎小球良好的濾過率,使濾過分?jǐn)?shù)降低延遲,降低尿的蛋白含量〔8〕。還有文獻(xiàn)報(bào)道,替米沙坦能通過松弛系膜細(xì)胞,使腎小球基底膜通透性得以改善,顯著提高腎單位排泄及重吸收能力,有效減輕腎小球高度硬化指數(shù),緩解蛋白尿,即使小劑量應(yīng)用替米沙坦也能夠使腎小球硬化指數(shù)恢復(fù)到正常〔9〕。而氨氯地平為鈣離子通道阻滯劑,通過抑制心肌和血管平滑肌鈣離子通道的轉(zhuǎn)運(yùn),阻滯鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流入,進(jìn)而引起心肌收縮力下降和血管擴(kuò)張,從而達(dá)到降壓的治療效果。有研究發(fā)現(xiàn),二者聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同作用〔10〕。本研究結(jié)果顯示,二者聯(lián)合應(yīng)用效果較佳,治療后血壓及蛋白尿均顯著降低,其中收縮壓改善率為17.3%,舒張壓改善率為22.1%,而mALB改善率高達(dá)82.9%,總療效率為93.3%。且二者的聯(lián)合應(yīng)用并未增加嚴(yán)重并發(fā)癥。
本文表明,氨氯地平與替米沙坦聯(lián)合治療老年高血壓合并早期腎損害療效顯著,且較為安全。
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