張金恒

（貴州省余慶縣花山衛(wèi)生院 余慶564409）

慢性肺源性心臟病是由于胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓引起右心室肥厚、擴(kuò)大致右心衰竭的心臟病。慢性肺源性心臟病患者由于慢性缺氧及反復(fù)感染，對洋地黃藥物耐受性低，且易發(fā)生心律失常、洋地黃中毒，其療效不理想。筆者2006～2010年對我院收治的慢性肺源性心臟病患者應(yīng)用洋地黃、擴(kuò)血管劑、利尿劑控制不理想，而心衰合劑聯(lián)合卡托普利治療肺心病心力衰竭療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者65例，為2006年1月～2010年10月在我院內(nèi)科住院并符合1980年全國肺心病專業(yè)組會(huì)議修訂的慢性肺源性心臟病心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)的病人，其中男45例，女20例，年齡46～80歲，心功能分級(jí)（根據(jù)1964年美國紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心衰診斷和心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分級(jí)），II級(jí)27例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)15例，原發(fā)病均為慢性肺源性心臟病。隨機(jī)分治療組35例，其中男25例，女10例，年齡50～80歲，心功能II級(jí)15例，III級(jí)12例，IV級(jí)8例；對照組30例，其中男20例，女10例，年齡46～80歲，心功能II級(jí)12例，III級(jí)11例，IV級(jí)7例。兩組間性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等方面比較無顯著差異。

1.2 治療方法 對照組常規(guī)應(yīng)用洋地黃、利尿劑及擴(kuò)血管藥物等治療，7 d為1個(gè)療程，使用2個(gè)療程以上。治療組給予心衰合劑（葶藶子30 g、桑白皮30 g、車前子30 g、澤瀉15 g、太子參30 g、五味子10 g、麥冬 10 g、丹參 30 g），水煎服，每劑濃煎成 200 mL，病情重時(shí)，每日服2劑，分4次服用，病情轉(zhuǎn)輕后，改為每日1劑，分2次服用，心衰緩解后仍可繼續(xù)服用，以鞏固療效?？ㄍ衅绽?2.5～25 mg，每日3次空腹給藥，7 d為1個(gè)療程，使用2個(gè)療程以上，服用期間停用洋地黃和其他擴(kuò)血管藥物。

1.3 療效評(píng)定 （1）顯效：水腫完全吸收消失，肝臟回縮2 cm，頸靜脈怒張消退，雙肺濕羅音消失，紫紺明顯減輕，心功能進(jìn)步2級(jí)；（2）有效：水腫減輕，肝臟回縮1 cm，頸靜脈怒張減輕，雙肺濕羅音減少，紫紺減輕，心功能進(jìn)步1級(jí)；（3）無效：用藥后癥狀體征無改善。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療組中顯效15例，有效18例，無效2例，總有效率94.3%；對照組中顯效5例，有效15例，無效10例，總有效率66.7%。兩組比較，差異有顯著性。見表1。

表1 兩組療效比較 例

2.2 不良反應(yīng) 治療組中出現(xiàn)低血壓1例，陣發(fā)性干咳1例；對照組中出現(xiàn)低血壓1例，胃腸道反應(yīng)5例。兩組藥物不良反應(yīng)比較無明顯差異。

3 討論

心衰患者心肌處于血液和能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度或長期應(yīng)用正性肌力藥物，將擴(kuò)大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而致死亡率反而增高，這在理論上是可以理解的。即使是已有20多年應(yīng)用歷史的洋地黃，其改善心衰癥狀的事實(shí)是公認(rèn)的，但大樣本研究證明它的遠(yuǎn)期結(jié)果并不能降低總死亡率，從心衰的總體治療來看，單純依靠正性肌力藥僅僅著眼于暫時(shí)癥狀的改善，不能糾正心衰的病理性生理變化，不能改善長期預(yù)后。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE)抑制劑用于心力衰竭時(shí)，其主要作用機(jī)制為：（1）抑制腎素、血管緊張素系統(tǒng)（RAS)，除對循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室的重塑中起關(guān)鍵作用。（2）抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時(shí)也有抗組織增生的作用?？傊ㄟ^ACE抑制劑除了發(fā)揮擴(kuò)管作用、改善心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能、推遲充血性心力衰竭的進(jìn)展、降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。

中醫(yī)認(rèn)為心主血脈，心氣推動(dòng)血液在血脈中運(yùn)行，使“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休”。肺朝百脈，又主通調(diào)水道，是經(jīng)脈最為豐富的臟器，也是身體最重要的水液代謝場所。心肺同居上焦，故而在生理上聯(lián)系密切，在病理上相互影響，心氣受損，經(jīng)脈運(yùn)行不利，首先影響肺臟，使水液代謝異常，所以心氣不足、水飲阻肺是心力衰竭的重要病機(jī)。心氣不足，氣不攝魂而心悸，水飲阻肺，肺氣上逆而咳喘，勞則耗氣，故動(dòng)則心悸喘憋，患者氣虛為本，水停為標(biāo)。進(jìn)一步傷及脾氣，中氣不足，運(yùn)化不利，水濕不化，泛于肌膚，則水腫，傷及腎臟，腎氣虧虛，開闔不利則尿少；心力衰竭晚期，氣虛及陽，陽氣不足，氣不化水，水飲內(nèi)停進(jìn)一步加重，水飲上凌心肺則心悸喘憋加重。根據(jù)心力衰竭氣虛、血瘀、水停的病機(jī)，本研究應(yīng)用瀉肺利水法，采用自擬心衰合劑治療心力衰竭。其中太子參、麥冬、五味子即生脈飲益心氣養(yǎng)心陽，生脈散之所以能夠有穩(wěn)定而持久的強(qiáng)心作用，一方面在于它能減少心肌能源的消耗，減少心肌耗氧量和減少糖原代謝；另一方面在于它能促進(jìn)細(xì)胞分裂和核糖核酸的合成，能改進(jìn)全身腺體功能，尤其改進(jìn)內(nèi)分泌功能，而使全身功能得到調(diào)整，從而起到補(bǔ)氣、活血、回陽救逆、補(bǔ)虛、固脫、生津止渴、調(diào)營養(yǎng)衛(wèi)的作用。葶藶子、桑白皮為瀉肺利水藥，可以通過利尿而減輕心臟的前負(fù)荷，葶藶子還可以增加心肌收縮力，從而控制心力衰竭。丹參一味，功同四物，活血通脈。

筆者認(rèn)為心衰合劑聯(lián)合卡托普利治療慢性肺源性心臟病心力衰竭療效確切，特別是運(yùn)用利尿劑、洋地黃與血管擴(kuò)張劑治療無效的心衰患者，療效顯著，不良反應(yīng)少，使用安全、方便，值得臨床推廣應(yīng)用。