范偉雄 廣東省梅州市人民醫(yī)院 514031

隨著多排螺旋CT在臨床工作中廣泛應(yīng)用,后期影像處理技術(shù)不斷發(fā)展,3D-CTA在動脈系統(tǒng)疾病的影像學(xué)檢測中的應(yīng)用范圍不斷擴展,特別是在顱內(nèi)動脈瘤方面顯示出了快速、無創(chuàng)、經(jīng)濟多方面的優(yōu)勢[1]。本次研究回顧性分析了80例顱內(nèi)動脈瘤患者的影像學(xué)資料和術(shù)后診斷資料,對3DCTA與相應(yīng)DSA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的診斷準(zhǔn)確率和細節(jié)顯示能力,旨在比較兩種不同影像學(xué)檢測方法在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究中80例受檢者均為本院神經(jīng)外科于2009年6月-2010年9月收治,受檢前均為動脈瘤破裂疑似患者,其中男36例,女44例,年齡 38～72歲,平均年齡54.8歲。所有病例均進行過3D-CTA及DSA兩項影像學(xué)檢查,其中先進行3D-CTA,后進行DSA患者21例;先進行DSA,后進行3D-CTA患者45例;同日進行兩項檢查者14例,兩項檢查間隔時間0～14d,平均 6.5d。80例受檢者按照 Hunt-Hess分級,Ⅰ級16例,Ⅱ級31例,Ⅲ級 25例,Ⅳ級8例,其中13例合并糖尿病,17例合并高血壓。33例曾進行外科手術(shù)或介入栓塞治療。

1.2 方法

1.2.1 儀器與參數(shù)：DSA檢查采用Philips V5000血管造影機,通過多角度投照,行正位及側(cè)位DSA檢查,獲取2D-DSA圖像并進行旋轉(zhuǎn)DSA造影,圖像傳送至工作站進行多角度3D-DSA觀察,對其中具有診斷意義的區(qū)域進一步分析。3DCTA檢查采用西門子Sensation 16排螺旋CT掃描儀,三代顯影劑以高壓注射泵經(jīng)肘前靜脈內(nèi)穿刺套管針注入。原始圖像傳至工作站處理,采用技術(shù)如下：最大信號密度投影法(maximum intensity projection,MIP),多層平面重建(multiplanar reformation,MPR),容積重建技術(shù)(volume rendering technology,VRT)。

1.2.2 影像學(xué)評價：由熟悉顱內(nèi)神經(jīng)血管解剖學(xué)特征的神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、放射學(xué)醫(yī)師各2名,分別對所得CTA及DSA圖像進行評價和測量工作。觀察指標(biāo)包括動脈瘤的大小、位置、形態(tài)、鈣化灶、與周圍組織的毗鄰關(guān)系,待取得一致意見方可下結(jié)論。其中神經(jīng)外科醫(yī)師對兩種不同影像學(xué)方法的滿意度需要進行記錄,待治療結(jié)束后,對兩種檢測手段的患者滿意度進行記錄。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法：本次研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0 for windows軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析,組間計量數(shù)據(jù)比較采用chi-square檢驗,以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共80例患者,經(jīng)3D-CTA檢查診斷動脈瘤63例,占總數(shù)的78.75%,共檢出72個動脈瘤,直徑 3～22.6mm;經(jīng)DSA檢查診斷動脈瘤62例,占總數(shù)的77.50%,共檢出67個動脈瘤,直徑2.5～19.6mm。部分動脈瘤 MPR、VR圖像見圖 1、2、3、4。

圖1 MPR顯示前交通動脈瘤

圖2 VR顯示前交通動脈瘤(與圖1屬同1個病例)

圖3 MPR顯示大腦中動脈遠端動脈瘤

圖4 VR顯示大腦中 動脈遠端動脈瘤

本組資料最終通過外科手術(shù)及介入栓塞治療確診64例動脈瘤,最終病理學(xué)診斷結(jié)果與CTA、DSA檢查進行比較,結(jié)果見表1。

表1 CTA/DSA檢查結(jié)果靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值對照表

CTA診斷確診病例63例,出現(xiàn)1例假陽性及2例假陰性;而DSA診斷確診病例62例,出現(xiàn)1例假陽性和3例假陰性。兩種檢測手段中出現(xiàn)的假陽性和假陰性在另一種檢測手段中均得到正確結(jié)果,這表示兩種檢測手段聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確性要大大優(yōu)于單項檢測。

筆者用A表示可清晰顯示和測量的動脈瘤,用B表示可看出瘤體及瘤頸,但清晰度不足以測量的動脈瘤,用C表示顯示不清晰,瘤體結(jié)構(gòu)不易看出,不能測量的動脈瘤,則兩種不同檢測方法的顯示效果,見表2(假陽性影像學(xué)資料已去除)。從表中可以看出,3D-CTA對動脈瘤形態(tài)的細節(jié)顯示能力要明顯高于DSA,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 CTA/DSA顯示效果對比表

神經(jīng)外科醫(yī)師對兩種不同檢測手段的評價標(biāo)準(zhǔn)主要包括：準(zhǔn)確性及特異性、顯示是否清晰、對瘤組織與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系是否準(zhǔn)確反映,患者滿意度則主要來自直觀感受。兩種不同檢測手段的醫(yī)師滿意度和患者滿意度,見表3。

表3 CTA/DSA的醫(yī)師滿意度及患者滿意度

3 討論

本次試驗中3D-CTA及DSA的靈敏度、特異性均顯示較高水平,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但兩者在細節(jié)顯示上表現(xiàn)出了顯著的差異性,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認為兩種不同的檢測手段在靈敏度及特異性方面顯示較為接近的水平,可能與DSA長期作為顱內(nèi)動脈瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)師對其了解程度較高,讀片經(jīng)驗較豐富有關(guān)。

3D-CTA與DSA相比,在分辨動脈瘤的形態(tài)和空間位置方面具有顯著的優(yōu)勢[2]。近年來隨CT機及其軟件的不斷發(fā)展,結(jié)合其在瘤壁鈣化、載瘤動脈的顯示、瘤周解剖標(biāo)志等方面的優(yōu)勢,有等同甚或取代DSA在為顱內(nèi)動脈瘤診斷的首選之趨勢。3D-CTA對形態(tài)分辨和空間關(guān)系的顯示能力,很大程度上避免了瘤體周圍血管遮蔽導(dǎo)致的假陰性,特別是在瘤體和瘤頸的顯示方面,3D-CTA可提供更為清晰的圖像,便于測量,對外科手術(shù)的入路選擇和介入栓塞治療的投照角度選擇具有指導(dǎo)意義[3]。

3D-CTA與DSA比較尚有其他一些優(yōu)點,比如無創(chuàng)、禁忌證少、掃描迅速、多角度觀察。但3D-CTA也有一些局限之處,比如分辨率與DSA尚有差距、無法動態(tài)觀察等。從本次研究結(jié)果上看,3D-CTA與DSA的聯(lián)合檢查,可能具有更高的靈敏度和特異性,但限于經(jīng)濟原因,以及急癥患者入院的緊迫性,必須評價一種更為優(yōu)越的檢測手段。筆者認為,臨床應(yīng)用中可以具體情況具體分析,對于動脈瘤破裂疑似患者可先進行3D-CTA篩查,不僅避免了不必要的DSA檢查,也減少了部分DSA因血管遮蔽產(chǎn)生的假陰性,時間上也更有優(yōu)勢,同時3D-CTA也可為DSA檢查和手術(shù)及介入治療提供指導(dǎo)。

總之,多排螺旋3D-CTA為檢查顱內(nèi)動脈瘤高度敏感的最可靠影像檢查技術(shù)之一,可以實現(xiàn)一站式診斷(包括CT平掃診斷腦出血情況、增強檢查排除顱內(nèi)腫瘤或其他、3DCTA篩查、評價顱內(nèi)動脈瘤的情況),為患者醫(yī)師及時診療爭取寶貴時間,具有重要的臨床應(yīng)用價值。

[1]高勇安.顱內(nèi)動脈瘤影像學(xué)診斷進展〔J〕.中國腦血管病雜志,2007,(2)：49-53.

[2]朱麗麗,徐凱.多層螺旋CT血管造影診斷顱內(nèi)動脈瘤的臨床應(yīng)用〔J〕.中國 CT 和 MRI雜志,2008,6(3)：9-12.

[3]曹代榮,王宏巖,等.16層螺旋CT雙期腦血管成像診斷腦靜脈瘤的價值〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2008,2(1)：17-19.