王 翔，林曉丹，曹忠書(shū)，沙良寬，魏 振

股骨頸骨折是老年人常見(jiàn)的骨科疾病，發(fā)生率日漸增高。傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，股骨頭壞死率及骨不連比例高。全髖關(guān)節(jié)置換（total hip replacement，THR）手術(shù)為提高老年股骨頸骨折患者的生活質(zhì)量提供了一種有效的治療方法，但常規(guī)THR手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，老年患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，施行這一手術(shù)有較大風(fēng)險(xiǎn)。我院自2007年9月—2009年12月采用重建關(guān)節(jié)囊后路小切口THR治療老年股骨頸骨折43例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者，男18例，女25例；年齡62～78歲，平均年齡68.5歲。按Garden分型[1]，Ⅲ型27例，Ⅳ型16例。新鮮骨折33例，陳舊骨折10例，均排除病理性骨折。右側(cè)21例，左側(cè)22例。合并Ⅱ型糖尿病者8例，高血壓?。?級(jí)，極高危）10例。根據(jù)病情需要及患者意愿選擇不同類型和品牌的假體，髖臼側(cè)均采用非骨水泥型假體，其中9例加用螺絲釘固定；股骨側(cè)采用骨水泥6例，非骨水泥37例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位片、患側(cè)側(cè)位片，要求雙側(cè)對(duì)稱，包含骨盆至股骨中段，放大比例為110%。據(jù)此預(yù)計(jì)所需假體大小，同時(shí)標(biāo)識(shí)置放假體的位置及股骨距截骨線。評(píng)估患者全身情況，排除手術(shù)禁忌證等。術(shù)前30 min預(yù)防性靜滴廣譜抗菌藥物。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻，取90°側(cè)臥位，患側(cè)在上。（1）切口選擇：取患髖后側(cè)斜行切口，起點(diǎn)為大粗隆后緣后方2 cm、上方2 cm，止點(diǎn)為大粗隆斜坡下外側(cè)緣，長(zhǎng)約7～10 cm。（2）顯露：切開(kāi)皮膚、皮下、臀筋膜，鈍性分離臀大肌與大粗隆滑囊，上下?tīng)块_(kāi)顯露外旋肌群，于梨狀肌與臀小肌之間鈍性分離進(jìn)入，Hoffman拉鉤插入臀小肌與上方關(guān)節(jié)囊之間，向上牽開(kāi)，另一Hoffman拉鉤于股上方上緣插入下關(guān)節(jié)囊外層，于梨狀肌上緣與閉孔內(nèi)肌下緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，內(nèi)旋下肢，緊貼大粗隆后骨膜下連同關(guān)節(jié)囊切斷外旋肌群止點(diǎn)，縫線牽吊，顯露股骨頭頸部后方，縫線標(biāo)記肢體長(zhǎng)度，以便評(píng)估假體植入后的肢體長(zhǎng)度。上下松解殘余關(guān)節(jié)囊，增加顯露范圍，脫位股骨頭。（3）股骨頸截骨、髖臼和股骨準(zhǔn)備、假體植入的手術(shù)操作與常規(guī)后側(cè)入路THR相同[2]。（4）重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群：用直徑2.0 mm克氏針于大粗隆后緣預(yù)先鉆3個(gè)孔，以5號(hào)不可吸收肌腱縫線（強(qiáng)生MB66）穿過(guò)鉆孔后連續(xù)縫合梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及后關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)上半部分，從第2鉆孔傳出后，暫不打結(jié)；另一縫線從第2孔傳入，縫合余下半部分，從第3孔傳出，外旋下肢兩兩打結(jié)后再打結(jié)。檢查縫合的張力及可靠性，同時(shí)判斷髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?？p合梨狀肌與臀小肌間隙。留置1根引流管，用可吸收縫線嚴(yán)密縫合闊筋膜、臀筋膜及皮下組織，皮膚釘合器縫合皮膚。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥物，患肢外展中立位穿丁字鞋防旋。術(shù)后立即夾閉引流管，6 h后改體位引流，24 h內(nèi)拔出引流管。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白低于70 g/L者予以輸血。術(shù)后8 h即用抗凝藥物，同時(shí)指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)的跖背屈等功能鍛煉；術(shù)后3～4 d可扶助行器不完全負(fù)重下地練習(xí)行走，并復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，4～6周后逐步棄助行器行走。

1.5 評(píng)估方法及隨訪

觀察術(shù)中及術(shù)后情況并進(jìn)行跟蹤隨訪及評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分（總分100分，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，低于70分為差）[3]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

手術(shù)切口長(zhǎng)度8～10 cm（平均9.1 cm），手術(shù)時(shí)間62～86 min（平均72 min），術(shù)中失血量180～260 mL（平均220 mL），術(shù)后引流量80～140 mL（平均108 mL）。術(shù)中或術(shù)后需輸血的患者有8例，平均輸血310 mL。術(shù)后測(cè)量患肢比健肢長(zhǎng)0.4～0.6 cm。臥床時(shí)間3～4 d。未出現(xiàn)假體周圍骨折、脫位；術(shù)后無(wú)皮緣壞死、感染、血腫、神經(jīng)損傷及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。除1例糖尿病患者切口延遲愈合外，其他患者切口均甲級(jí)愈合。

假體位置：術(shù)后早期（3～4 d）復(fù)查X線片，股骨假體位置良好，無(wú)內(nèi)外翻出現(xiàn)。髓臼假體外傾角 42°～47°，平均 43.2°；前傾角 16°～20°，平均18.1°。將術(shù)后股骨偏心距與正常非手術(shù)側(cè)比較，差別均小于4 mm，視為股骨偏心距獲得重建[4]。典型病例見(jiàn)圖1。

2.2 隨訪期功能評(píng)價(jià)

所有患者獲得隨訪6～18個(gè)月，平均11.6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分平均為91.7分，優(yōu)37例，良6例，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 后側(cè)入路重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群等軟組織的必要性

后側(cè)入路THR手術(shù)其關(guān)節(jié)囊和外旋肌群是否需要重建，是一個(gè)頗具爭(zhēng)議的問(wèn)題。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為重建是必要的，其原因是：（1）根據(jù)生物力學(xué)要求，修復(fù)重建可以恢復(fù)外旋肌群的功能以及關(guān)節(jié)囊的包裹，使髖關(guān)節(jié)更接近生理狀態(tài)，同時(shí)取得更好的軟組織平衡，從而較大限度地恢復(fù)置換后的關(guān)節(jié)功能[5]。（2）從組織學(xué)上分析，縫合重建關(guān)節(jié)囊和外旋肌群可彌補(bǔ)置換后關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)薄弱的缺陷，有效地減少后方入路易導(dǎo)致的術(shù)后脫位。Sculco等[6]的臨床研究顯示，在保留修復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶的543例THR手術(shù)中，脫位率僅為1%，可見(jiàn)修復(fù)重建對(duì)預(yù)防術(shù)后脫位的重要作用。（3）就手術(shù)操作而言，保留的關(guān)節(jié)囊不影響對(duì)髖臼的暴露，非但不會(huì)造成手術(shù)操作的困難，還可以避免由切除關(guān)節(jié)囊所致的出血增加和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)；重建過(guò)程也并不復(fù)雜，通過(guò)轉(zhuǎn)子間嵴上的鉆孔過(guò)線即可有效修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群[7-8]。（4）從術(shù)后并發(fā)癥角度看，重建修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群可以縮小關(guān)節(jié)置換后遺留的較大殘腔，減少血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者關(guān)節(jié)也更為穩(wěn)定，術(shù)后下地練習(xí)行走時(shí)間早，康復(fù)快。但也有學(xué)者提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為修復(fù)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群并不能有效預(yù)防置換后的關(guān)節(jié)后脫位[9]。我們6～18個(gè)月（平均11.6個(gè)月）的隨訪結(jié)果顯示，43例老年股骨頸骨折患者術(shù)中未出現(xiàn)顯露困難，手術(shù)時(shí)間短；術(shù)后臥床時(shí)間短，未出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)脫位、假體脫出移位等并發(fā)癥，良好的臨床效果也進(jìn)一步證實(shí)重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群對(duì)老年股骨頸骨折的重要意義。

3.2 后路微創(chuàng)小切口THA在治療老年股骨頸骨折患者中的優(yōu)勢(shì)

老年人易發(fā)生股骨頸骨折，同時(shí)常合并骨質(zhì)疏松以及心、肺、腎等臟器疾病，長(zhǎng)期臥床后易出現(xiàn)墜積性肺炎、肺栓塞甚至猝死等并發(fā)癥[10]。de-Roeck等[11]認(rèn)為老年移位型股骨頸骨折應(yīng)首選髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可避免長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的多種并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。Sculco等[12]報(bào)道小切口THA，通過(guò)改進(jìn)手術(shù)入路達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷的目的。張先龍等[13]于2003年在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道THA小切口微創(chuàng)置換，初步效果好。我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)THR相比，后路小切口THR的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在:（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，軟組織創(chuàng)傷少，對(duì)重要臟器的干擾??；（2）術(shù)中及術(shù)后出血量少，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)少；（3）小切口為術(shù)后早期功能鍛煉及康復(fù)創(chuàng)造條件[14]，術(shù)后臨床效果好，患者對(duì)疼痛減輕及康復(fù)情況滿意；（4）減少高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低老年人術(shù)中及術(shù)后死亡率，是老年患者較為安全可行的手術(shù)方式[15-16]。

圖1 左股骨頸骨折X線片（Garden分型III型）（女性，65歲）

3.3 圍術(shù)期需要注意的問(wèn)題

在運(yùn)用重建關(guān)節(jié)囊小切口對(duì)老年股骨頸骨折患者行THR治療的圍術(shù)期過(guò)程中，我們認(rèn)為有幾點(diǎn)需要注意。

（1）適應(yīng)證選擇。

應(yīng)選擇身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）在17～25 kg/m2的患者。若BMI＞25 kg/m2，應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口，不可盲目追求小切口而影響手術(shù)操作。本組病例嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)中未出現(xiàn)顯露困難、假體植入位置不良等問(wèn)題。

（2）手術(shù)切口。

切口的體表定位需準(zhǔn)確，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為標(biāo)志，切口長(zhǎng)度的2/3位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的近側(cè)，1/3在遠(yuǎn)側(cè)；皮下組織的切口稍長(zhǎng)于皮膚切口，以便于深部操作；操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮膚、肌肉等軟組織。

（3）手術(shù)顯露。

顯露髖臼及磨臼時(shí)采用自制的髖臼顯露工具，相對(duì)拓寬操作空間；磨臼時(shí)內(nèi)旋下肢，使切口長(zhǎng)軸與臼挫柄方向一致，避免挫臼時(shí)角度偏移。

（4）手術(shù)重建。

盡可能長(zhǎng)地保留關(guān)節(jié)囊及外旋肌群止點(diǎn)，為重建作好準(zhǔn)備；在大粗隆嵴上合理鉆孔，選擇牢固縫線，并將后方組織作為一個(gè)整體來(lái)縫合。

（5）圍術(shù)期管理。

術(shù)前制定詳盡的圍手術(shù)期規(guī)劃表；術(shù)中規(guī)范手術(shù)操作，要求術(shù)者技術(shù)嫻熟、手術(shù)團(tuán)隊(duì)高效協(xié)作；術(shù)后根據(jù)患者自身情況有針對(duì)性地制定合理、有序的功能康復(fù)計(jì)劃。

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