周紅芳 汪新菊

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)非計劃拔管是指由于各種原因?qū)е聦Ч芄δ軉适?，患者預定的治療方案尚未結(jié)束，不得已而拔出導管包括因為意外過失而拔管［1］。有文獻報道，腫瘤患者因為PICC并發(fā)癥而拔出導管的比例達到 32.8 ～ 40.7%［2，3］。非計劃拔管增加了患者精神上的痛苦和經(jīng)濟負擔，也存在護患糾紛隱患。我們對我科2006年1月～2007年12月留置PICC導管的96例腫瘤患者中發(fā)生非計劃拔管的病例進行回顧性分析總結(jié)。對2008年1月～2009年12月留置PICC導管的96例腫瘤患者采取預見性護理的方法進行干預，有效降低了PICC非計劃拔管的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧總結(jié)2006年1月～2007年12月，在我院住院化療的腫瘤患者行PICC置管96例，其中男52例，女44例。年齡28～83歲，平均47歲。小細胞肺癌28例，乳腺癌41例，腸癌27例。選擇2008年1月～2009年12月在我院住院化療的腫瘤患者行PICC置管96例，其中男51例，女45例。年齡26～82歲，平均48歲。小細胞肺癌26例，乳腺癌42例，腸癌28例，兩組在年齡、性別、疾病診斷方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選用材料 均選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜4 Fr型PICC管，導管長度為60 cm，導管末端連接英國ICU公司生產(chǎn)的單腔可來福接頭，穿刺點均用康樂保公司生產(chǎn)3 M無菌貼膜覆蓋。

2 方法

由本科室PICC小組成員專門負責置管操作和導管維護，對照組PICC置管的腫瘤患者常規(guī)進行告知、護理及出現(xiàn)并發(fā)癥后對癥處理，干預組在此常規(guī)告知、護理的基礎上采取以下預見性護理干預措施。

2.1 做好患者的心理護理 腫瘤患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、絕望等負性情緒，這些情緒反應導致患者出現(xiàn)不同程度的行為異常，造成非計劃性拔管的發(fā)生［4］，因此應重視患者的心理護理，護士應多與患者交流，鼓勵患者說出心中擔心的事，并例舉成功病例，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。充分理解患者，盡量滿足患者的合理要求，使患者積極配合治療和護理，必要時采取分散注意力或音樂療法，聽音樂是一種無創(chuàng)性護理干預，它有助于患者的康復，解除應激對人引起的身心反應，降低興奮水平，增進機體內(nèi)穩(wěn)定機制，改變患者的負性情緒［5］。

2.2 做好患者的健康教育工作 (1)入院教育。根據(jù)不同的化療方案，幫助患者了解有關(guān)PICC的適應證及并發(fā)癥的預防，講解留置PICC導管的維護及自我護理知識，緩解患者的緊張情緒，確?；熡媱濏樌瓿伞?2)出院教育。出院前由PICC專職護士為患者講解留置PICC導管可能遇到的問題，解決方法，聯(lián)系方式，使其出院后能對PICC導管進行連續(xù)性的維護，從而達到延長PICC導管留置時間的目的［6］。

2.3 控制并發(fā)癥的發(fā)生 遵循無菌操作原則是控制PICC置管感染、導管阻塞、靜脈炎等的有效措施［6］。

2.3.1 預防感染 感染原因可能因患者出汗或洗澡致敷貼潮濕未及時更換，患者家屬自行更換敷貼無菌操作技術(shù)不合格或護理操作不規(guī)范所致。置管護士是經(jīng)嚴格培訓并考核合格的人員，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，所需用品均當日消毒，對穿刺點有紅腫者可在維護時使用百多幫軟膏以預防感染;對帶管出院的患者加強導管維護及注意事項的健康教育，囑其發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕或松動時，要及時來院更換和消毒，不得延誤;對離院較遠的患者發(fā)放導管維護手冊和具體維護流程，還應留下科室聯(lián)系電話。

2.3.2 預防導管堵塞 導管堵塞在PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高，且隨著留置時間的延長而增加［7］，其原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞，因腫瘤患者體內(nèi)腫瘤的各種代謝產(chǎn)物及腫瘤溶解碎片大量進入血液，使血液黏稠度增高或凝血功能紊亂而導致血栓形成［8］，導致導管堵塞;非血栓性堵塞是長期輸入高營養(yǎng)，化療藥物等高滲性、高pH值，高刺激性藥物，損害導管壁，部分藥物沉淀在導管內(nèi)壁上出現(xiàn)結(jié)石而堵塞［9］。除應用英國ICU醫(yī)療公司生產(chǎn)的可來福接頭外，輸液時使用精密器皿，在置管后立即申請胸片透視以確定PICC導管尖端的位置，以防PICC導管尖端置入過深，避免其頂端碰撞心房導致方向瓣膜張開，血液進入導管致堵塞;告知患者在PICC留置期間帶管側(cè)上臂勿過于用力;劇烈咳嗽后用鹽水沖管;嚴格掌握藥物的配伍禁忌、藥物的pH值及濃度，避免藥物混合后形成結(jié)晶與沉淀;輸注脂肪乳及卡文注射液時，做到4 h沖管1次;輸注血制品，乳劑及高濃度營養(yǎng)液等之后用100 ml生理鹽水沖管，并用20 ml生理鹽水脈沖式封管，再用肝素鈉溶液液2～3 ml(生理鹽水125 ml+肝素鈉12 500U 1支)正壓封管，每次沖管時不抽回血;對劇烈咳嗽的患者輸液時使用輸液泵;沖管阻力加大時及時使用肝素鈉加生理鹽水配制成62.5 U/ml的溶液或尿激酶配制成5 000 U/ml的溶液疏通管道［10］。

2.3.3 預防靜脈炎的發(fā)生 靜脈炎與PICC置管時穿刺機械損傷血管內(nèi)膜，藥物的化學刺激及導管尖端未達到上腔靜脈有關(guān)，臨床表現(xiàn)為靜脈呈條索狀，局部組織紅腫、疼痛、有時伴有畏寒及發(fā)熱癥狀。積極預防以控制靜脈炎的發(fā)生，由專職培訓考核過的護士進行置管操作，置管前在準確測量臂圍，選擇合適的血管(首選貴要靜脈和正中靜脈，其次是頭靜脈)和導管，避免細血管粗導管，避免導管接觸手套上的滑石粉，嚴格無菌操作規(guī)程，提高一次穿刺成功率。在穿刺成功后，按壓穿刺上方時，以針尖上方2 cm為宜，避免按壓針尖造成血管內(nèi)膜損傷，置管后立即攝片，以確定導管尖端位置，必要時及時調(diào)整至合適位置。置管后前3 d注意觀察患者局部癥狀，并每6 h監(jiān)測1次體溫變化;局部腫脹者在置管1周內(nèi)出現(xiàn)，機械性靜脈炎較常見，可使用濕熱敷、抬高上臂，濕敷如意金黃散［8］、涂多磺酸黏多糖乳膏［11］，發(fā)現(xiàn)體溫變化，報告醫(yī)師及時使用抗菌藥物。

2.3.4 防止皮膚過敏反應發(fā)生 皮膚過敏樣改變因敷貼材質(zhì)、PICC導管材質(zhì)及敷貼內(nèi)持續(xù)潮濕刺激皮膚所引起，主要表現(xiàn)為PICC固定處皮膚潮紅瘙癢，濕疹樣小泡甚至破潰化膿。為了防止皮膚過敏的發(fā)生，在置管前詳細了解患者過敏史，若患者為高敏體質(zhì)者不予考慮置管。在置管后，護士多觀察患者的皮膚情況并與患者多加溝通，以便早期發(fā)現(xiàn)過敏現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，刺癢癥狀者，可在穿刺點周圍用濕毛巾熱敷5 min，并涂抺喜療妥軟膏3～5次/d。固定導管時先將敷帖輕輕與穿刺處皮膚接觸從消毒面積中心向外按壓固定，切勿雙手牽拉著敷帖固定，以免引起輕微撕裂傷致皮膚紅腫而呈類過敏樣改變。指導患者在出汗或洗澡后及時更換敷貼，以防穿刺點周圍皮膚潮濕。過敏癥狀較重者改用紗布敷貼固定。

2.3.5 防止導管脫出 脫管主要因敷料潮濕松動，穿刺肢體長時間過度的活動或劇烈運動，脫衣時意外將導管帶出等。為了防止導管脫出，置管護士在置管結(jié)束時使用白色護翼3 M貼膜固定導管，并在術(shù)肢套上彈力絲襪(剪去末端)能有效防止PICC導管脫出;每周定期更換敷貼1次，必要時增加次數(shù)，動作應輕柔，從下向上撕去貼膜，避免撕貼膜時將導管帶出;用碘伏消毒穿刺部位3次，待干后再將露在體外的導管盤成S型，貼上敷貼以防脫出，貼時保持一定的張力，有利于保護PICC導管;告知患者導管長度，在更換敷料上注明導管長度及更換時間，作好PICC維護記錄;指導患者在適宜的溫度與濕度下活動，避免出汗多，穿寬松棉質(zhì)易吸汗的衣服;指導患者學會觀察異常情況(尤其帶管回家者)，每天觀察導管3次，對老年患者應多次宣教，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時找專業(yè)人員處理，不可擅自處理。

2.3.6 防止出院維護不便 患者回家后不能很好的維護，所以出院時主動要求拔管。對多療程化療，患者需要帶管多次出入院，對帶管回家后需要來院護理的患者，制作了PICC維護手冊及健康教育手冊發(fā)放給患者，提示定期來院進行護理，包括更換貼膜、可來福接頭、沖管(封管)日期、次數(shù)及時間、護士站的聯(lián)系方式、患者帶管期間的活動與休息、洗澡時的注意事項等，使其發(fā)現(xiàn)異常及時與護士站取得聯(lián)系，并囑其家屬請當?shù)蒯t(yī)護人員與科室聯(lián)系，電話指導換藥和使用要點，使患者出院后能得到規(guī)范的護理。說明PICC維護小冊的使用及有效的健康教育，使患者在帶管期間有安全感，提高了患者的遵醫(yī)行為，保證PICC護理的連續(xù)性，從而提高出院期間的護理質(zhì)量。

2.4 評價方法 比較兩組發(fā)生非計劃拔管的情況，發(fā)生計劃外拔管原因及相應數(shù)據(jù)。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組患者非計劃拔管率的比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者發(fā)生非計劃性拔管率的比較(表1)

表1 兩組患者發(fā)生非計劃性拔管率的比較 例(%)

3.2 兩組患者發(fā)生非計劃性拔管例數(shù)及原因的對比(表2)

表2 兩組患者發(fā)生拔管例數(shù)及原因的對比 (例)

4 討論

PICC置管操作簡易、安全、留置時間可達1年，腫瘤患者應用后可長期輸入高滲性及刺激性藥物，保護周圍血管不受損害，得到廣泛應用［12］，不僅可以減少重復靜脈穿刺造成的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保證化療全過程的順利進行［13］，因而極大地方便了腫瘤患者的治療。然而在PICC導管留置期間，患者的自主拔管或醫(yī)護人員的非正常拔管，常會增加患者的痛苦和經(jīng)濟損失，因此，積極總結(jié)經(jīng)驗教訓，尋求有效的預見性護理干預方法，使非計劃拔管率降低。由表1可知干預組非計劃拔管率顯著低于對照組(P＜0.05)，提示留置PICC導管的腫瘤病患者，實施預見性護理可有效減少非計劃拔管率。加強腫瘤患者的心理護理、入院教育、出院教育工作，使患者做好接受PICC置管的心理準備，并充分認識PICC置管的重要性。加強專職護士培訓，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，正確對待PICC的維護工作，做好PICC置管后并發(fā)癥的預見性護理工作，同時護理人員應加強自身素質(zhì)修養(yǎng)和專業(yè)技能的培養(yǎng)，認真總結(jié)并充分認識到造成非計劃拔管的原因，注意各種潛在的危險因素，從而更好地實施預見性護理，有效地減少腫瘤患者PICC置管非計劃拔管率，減輕患者經(jīng)濟負擔，減輕患者身心痛苦［14］。

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