劉 璐

高磷血癥是慢性腎功能衰竭的常見并發(fā)癥。血磷增高與腎臟疾病的進(jìn)展、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病以及軟組織鈣化都有密切的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，血磷＞2.1 mmol/L，患者冠心病的死亡危險(xiǎn)性增加56%，猝死的危險(xiǎn)性增加27%。鈣磷乘積每增加10%(mg2/dl2)，猝死的危險(xiǎn)性增加11%［1］。目前控制高血磷的方法主要有血液透析、限制飲食中磷的攝入、口服磷結(jié)合劑等。其中飲食治療是重要的治療方法之一，但由于磷幾乎存在于各種食物中，故限磷飲食不易實(shí)現(xiàn)，且高蛋白食物中磷含量較高，限制磷的攝入難以維持充分營養(yǎng)，因此患者臨床依從性差［2］，因此在健康教育中指導(dǎo)維持性血液透析患者合理飲食尤為重要。

食物交換份法目前已廣泛應(yīng)用于糖尿病人群，本研究將食物交換份應(yīng)用于維持性血液透析伴高磷血癥的患者中，使高熱量、高蛋白、低磷的飲食原則更具操作性，并提高患者的依從性。通過使用食物交換份在保證高熱量、高蛋白飲食的同時(shí)，減少磷的攝入從而降低血磷是本研究的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年11月～2010年5月在我中心行維持性血液透析的患者22例，其中男10例，女12例。均為慢性腎功能衰竭尿毒癥期，在我中心行血液透析，平均透析3.2年，每周透析2～3次，均采用費(fèi)森4008B血液透析機(jī)，金寶17R透析器，每次透析4.5 h。血磷持續(xù) ＞1.78 mmol/L(2005年 K/DOQI指南中對于血液透析患者血磷 ＞1.78 mmol/L為不達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，在此暫將血磷＞1.78 mmol/L的患者作為入選條件)。

1.2 方法 入選患者的原治療方案不變，采用自身對照，在院內(nèi)外使用食物交換份方法科學(xué)合理膳食，經(jīng)過6個(gè)月觀察患者干預(yù)前后的血磷濃度變化，具體步驟如下。

1.2.1 用患者的理想體重×35 kcal/kg，(透析患者在輕度活動(dòng)狀態(tài)下，能量供給為35～40 kcal/kg)［3］得出患者實(shí)際需要的熱量。如一名身高165 cm的患者，理想體重為60 kg即60 kg×35 kcal/kg得2 100 kg，為此透析患者每天需要的熱量，除以90 kcal(每個(gè)食物份所含熱量)，得出此患者每天需要的食物份數(shù)是24份。

1.2.2 用患者的理想體重 × (1.0 ～1.2)g/kg，(K/DOQI指南中推薦血液透析患者每日應(yīng)攝入的蛋白質(zhì)量)得出患者實(shí)際需要攝入的蛋白質(zhì)量，據(jù)此先算出肉蛋魚類及奶類食物的份數(shù)，以保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白質(zhì)供能的50% ～70%。剩余的熱量按食物金字塔的原則兼顧患者飲食習(xí)慣選擇谷類、蔬菜、水果、豆類、油脂類交換份表中的食物。

1.2.3 根據(jù)2004年?duì)I養(yǎng)成分表算出每份食物的磷含量并列表。如每份豬肝磷含量為189 mg，毛豆磷含量為153.3 mg，豌豆磷含量為100 mg，腐竹磷含量為119.6 mg，鮮蘑菇磷含量為479 mg，屬于磷含量高的食物不在選擇的范圍內(nèi)。

1.2.4 根據(jù)食物交換份表，患者能夠自行設(shè)計(jì)每天的菜譜，并可計(jì)算出每天攝入的磷含量，方便患者控制每天磷的攝入量＜1 500 mg。雖然按照要求每日磷的攝入量一般不要超過800～1 000 mg，但有文獻(xiàn)報(bào)道，焯水加工可使食物中含磷減少50%，同時(shí)應(yīng)該注意水溶性維生素的補(bǔ)充，棄去肉湯、菜湯等，再者入選患者服用磷結(jié)合劑者為92%，因此為了保證患者熱量及蛋白質(zhì)的攝入量，適當(dāng)放寬每日攝入磷含量，而患者實(shí)際的磷攝入量完全能夠控制在1 000 mg以內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者干預(yù)前后干體重、血磷、血清白蛋白、血清前白蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對22例患者干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較采用自身配對t檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 22例患者干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 22例患者干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

體重(kg)血清白蛋白(g/L)血清前白蛋白(g/L)血磷(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P 54.59 ±10.81 34.20 ±4.84 0.34 ±0.07 2.39 ±1.11 63.43 ±11.72 37.94 ±4.22 0.37 ±0.08 1.91 ±0.93－4.68 －5.49 －3.86 8.63值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的飲食健康教育的弊端 傳統(tǒng)的飲食健康教育，只說明了應(yīng)該攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷高鈣等飲食原則的教育，并不能做到量化細(xì)化。而一般國內(nèi)中心很少有專業(yè)營養(yǎng)師能為每個(gè)患者制訂每天的食譜?；颊咄鶓{自己對飲食原則的理解進(jìn)食。

3.2 食物交換份法的優(yōu)勢 食物交換份法是先將常用食物按其所含營養(yǎng)素量的特點(diǎn)歸類，計(jì)算出每類食物每份所含的營養(yǎng)素值和食物質(zhì)量，然后將每類食物的內(nèi)容列出表格供交換使用，最后根據(jù)不同人群及個(gè)體能量需要，按蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的合理分配比例，計(jì)算出各類食物的交換份數(shù)和實(shí)際重量制作成模板，并在實(shí)際食譜制作過程中按每份食物等值交換表選擇食物。此方法簡單易行，能被非專業(yè)人士接受，適用于各類人群。食物交換份法是透析患者改善營養(yǎng)不良較有效的飲食計(jì)劃指南［4］。

3.3 保證患者充足的熱量和蛋白質(zhì)的攝入 因?yàn)槊看窝和肝鰜G失氨基酸和肽類10～30 g，存在酸中毒，激素水平失調(diào)，微炎癥反應(yīng)的存在等，需要優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，以至于有些患者一味追求高蛋白飲食，認(rèn)為蛋白質(zhì)吃的越多越好，而忽視了充足的熱量攝入，而熱量的供應(yīng)應(yīng)該由合理比例的蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪供給。單純攝入過高的蛋白質(zhì)飲食只會(huì)使磷含量過高，不利于血磷的控制。

3.4 減少患者每天磷的攝入量 在保證血液透析患者需要攝入的熱量和蛋白質(zhì)量的前提下，減少患者每天磷的攝入。計(jì)算出每份食物磷含量并列表顯示使患者在選擇食物時(shí)一目了然，去除磷含量過高的食品，使這些食品不在交換范圍內(nèi)。例如，每份雞蛋的磷含量115.5 mg，每份雞蛋白的磷含量僅為27 mg，但熱量及蛋白質(zhì)量相同，因此吃雞蛋時(shí)應(yīng)少選用蛋黃。而傳統(tǒng)血液透析患者的食物指導(dǎo)都禁止患者食用干果類，但一份核桃的磷含量僅為41.1mg，一份花生米的磷含量為58.5 mg，同時(shí)也可供能90 kcal，可供患者選擇，并通過食物加工的方法，降低磷的攝入。

3.5 增加患者的依從性 為了讓患者更好的接受食物交換份的方法，開展生動(dòng)的健康教育課程。將每份食物的量以實(shí)物的形式展現(xiàn)給患者，例如55 g雞蛋是一份，也就是一個(gè)大雞蛋，10 g花生油也是一份，相當(dāng)于一湯匙，一份葡萄是20粒，等等。鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行關(guān)于食物交換份經(jīng)驗(yàn)的交流，豐富食物交換份表中的食物種類，使患者有較多“安全”的食物可選擇。對于學(xué)習(xí)接受能力及依從性較差的患者，我們采取先幫助患者制定好某一天的食譜作為模版，以后的食譜患者可以根據(jù)自己的飲食習(xí)慣，從食物交換份表格中直接選擇食物等量的替換就可以了，使患者更容易操作。

［1］苗 華，潘明明.慢性腎衰竭高磷血癥研究及治療進(jìn)展［J］.中國血液凈化，2007，6(9):500 －502.

［2］黃新忠，范亞平，蔣季杰.兩種非鋁非鈣新型磷結(jié)合劑的藥理與臨床［J］.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2006，26(2):276 －279.

［3］王質(zhì)剛主編.血液凈化模式與臨床應(yīng)用［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008:9.

［4］劉春華，張 力，張 慧.食物交換份法對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(12):1062－1064.