汪春，郭知學(xué)，李鷗，朱巧玲

腦外傷是臨床常見損傷?；颊咴谑軅蟪?huì)導(dǎo)致不同程度的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我們根據(jù)中醫(yī)辯證理論，在病程早期即以中藥介入?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年3月～2010年9月在本院創(chuàng)傷康復(fù)中心接受治療的腦外傷患者49例。所有患者均在外院接受急性期治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入本院。均為中重度顱腦損傷，有明確腦外傷史和神經(jīng)功能障礙，均為右利手。其中男性35例，女性14例；年齡25～52歲；病程7～22 d；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分9～12分；致傷原因：車禍33例(67.34%)，高空墜落14例(28.58%)，打擊傷2例(4.08%)。按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組25例和對(duì)照組24例。其中治療組男性19例，女性6例；平均年齡(32.92±8.42)歲；平均病程(12.27±3.78)d；格拉斯哥評(píng)分(10.22±2.10)。對(duì)照組男性16例，女性8例；平均年齡(30.22±10.08)歲；平均病程(13.44±4.25)d；格拉斯哥評(píng)分(9.53±2.67)。兩組患者年齡、性別及病況等均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 49例患者均按顱腦外傷常規(guī)治療并配合高壓氧治療[1]；針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能障礙，采用運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語治療、認(rèn)知訓(xùn)練、針灸、理療等[2-3]。治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥治療，藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，茯神15 g，當(dāng)歸12 g，生地黃15 g，桃仁12 g，紅花9 g，桔梗9 g，炒枳殼12 g，牛膝20 g，炒赤白芍各12 g，菖蒲12 g，遠(yuǎn)志10 g，益智仁15 g，山萸肉15 g，川芎9 g，生山楂15 g，白術(shù)15 g，地龍10 g，甘草6 g。生藥由南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院中醫(yī)科提供。藥物全下，加水約500 ml，武火煎開，改用文火再煎30 min，取約200 ml；再加水300 ml，煎開約10 min，取藥液約150 ml。將2次的藥液混合后收膏，真空包裝，每包約30 g。1包/次，每日2次。共治療8周。

1.3 評(píng)定指標(biāo) 49例患者于治療前及治療8周后采用第2版洛文斯頓作業(yè)療法用認(rèn)知評(píng)定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)[4]進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

兩組患者治療前LOTCA總分和各維度分無顯著性差異(P＞0.05)。經(jīng)過8周的治療，治療組的各項(xiàng)指標(biāo)和治療前比較均有明顯改善(P＜0.01)；對(duì)照組除“物品分類”項(xiàng)外，其余各項(xiàng)指標(biāo)和治療前比較均有改善(P＜0.05)。除“視運(yùn)動(dòng)組織”維度以及“地點(diǎn)定向”項(xiàng)外，治療組治療后其余各項(xiàng)指標(biāo)和對(duì)照組治療后比較改善更多(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后LOTCA評(píng)分比較

3 討論

腦外傷后的認(rèn)知功能損害在臨床較為常見，短則幾周，長(zhǎng)則經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者的工作、生活，給患者帶來極大的痛苦和精神壓力，也給社會(huì)和家庭造成較大負(fù)擔(dān)。本研究的認(rèn)知評(píng)定顯示，患者在定向力、視知覺、空間知覺、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織及思維運(yùn)作、注意集中能力方面均有損害，這與進(jìn)入本研究的腦外傷患者均病情較重，肢體及高級(jí)腦功能損害較為明顯有關(guān)。

目前對(duì)于認(rèn)知功能障礙的治療方法主要有兩種：①藥物治療：最常見的藥物為膽堿脂酶抑制劑(如多奈哌齊)、興奮性氨基酸受體拮抗劑(如美金剛)以及鈣通道阻滯劑(如尼莫地平)等，這些藥物僅針對(duì)單一環(huán)節(jié)，缺乏整體協(xié)同作用，且臨床治療效果并不明顯；②認(rèn)知訓(xùn)練：包括行為訓(xùn)練、作業(yè)療法等，這些訓(xùn)練起效慢，要求患者能主動(dòng)配合，對(duì)一些行為異常、注意力不集中的患者則效果欠佳。

基于腦外傷后認(rèn)知功能損害的復(fù)雜性、難治性，我們經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，認(rèn)為在本病的治療上，中醫(yī)中藥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因其注重整體、辨證施治，最適于治療復(fù)雜的癥狀群。

認(rèn)知功能即為中醫(yī)狹義的“神”，指心理活動(dòng)、思維意識(shí)等。顱腦外傷屬于中醫(yī)外傷的范疇。因暴力所傷，血絡(luò)受損，血溢于外，大量失血以致血虛、氣隨血脫；另因昏迷、飲食不入等原因?qū)е職庋澨?，五臟虛損，并因虛而生火生痰。另一方面，外傷出血后血不循經(jīng)，瘀積于脈外，阻塞脈絡(luò)而形成瘀血；血瘀神明不能自主，從而導(dǎo)致神志昏昧，臨床上表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降，患者精神疲倦，易激惹，體力不支，胃口欠佳，睡眠質(zhì)量下降等。

基于上述認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為腦外傷的病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，以氣血虧虛為本，血瘀痰火為標(biāo)。治療上應(yīng)當(dāng)扶正祛邪兼顧，以補(bǔ)氣養(yǎng)血、益腎填精治本，以活血化瘀、豁痰開竅去標(biāo)。本方中以大劑量黃芪為主藥，大補(bǔ)脾肺之氣，以資生血之源；合當(dāng)歸為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，使陰生陽長(zhǎng)，氣旺血生；黨參、茯神、白術(shù)、甘草為四君子湯，健脾化濕，以茯神代茯苓可起到安神鎮(zhèn)靜之功；川芎、當(dāng)歸、生地、白芍為四物湯，補(bǔ)血活血；當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、桔梗、炒枳殼、牛膝、赤芍等又為血府逐瘀湯的主要成分，川芎活血行氣，能上行頭目，與桔梗共同引藥上行，與桃仁、紅花等共奏祛瘀活血、通絡(luò)止痛之功；菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁、山萸肉祛痰利竅，補(bǔ)腎促智；地龍為血肉有情之品，起鎮(zhèn)驚息風(fēng)、通絡(luò)除痹之功。生山楂消食化積，兼有活血散瘀之功。全方益氣活血、填精生髓、化痰開竅，通補(bǔ)結(jié)合，補(bǔ)而不滯，通而不傷，使標(biāo)本兼治，從而起到改善腦組織血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。

LOTCA由以色列希伯來大學(xué)洛文斯頓康復(fù)醫(yī)院的專家們于1974年提出[5]，用于腦損傷后認(rèn)知功能評(píng)定，是目前認(rèn)知評(píng)估中應(yīng)用較為廣泛的方法之一[6]，目前已完善為第2版[7]。其優(yōu)點(diǎn)在于檢查內(nèi)容比較全面，完成全套測(cè)試后，可以較為全面地了解到患者在定向、視失認(rèn)、命名障礙、空間失認(rèn)、失用、單側(cè)忽略、視空間組織推理能力、顏色失認(rèn)、失寫、思維運(yùn)作、注意力等方面的能力。如知覺是認(rèn)知的基礎(chǔ)，知覺障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活能力[8]，在LOTCA中對(duì)知覺功能的檢查包括物體和形狀圖片的識(shí)別、物體常性識(shí)別、重疊圖形的識(shí)別、辨別空間關(guān)系等項(xiàng)目測(cè)驗(yàn)；而在思維運(yùn)作的評(píng)定方面，各項(xiàng)內(nèi)容涉及范疇測(cè)驗(yàn)、物品分類、圖片排序、幾何推理等，均在一定程度上反映個(gè)體解決問題的執(zhí)行能力[9]。本研究顯示，腦外傷患者LOTCA各維度能力均有下降，而以空間知覺、視運(yùn)動(dòng)組織能力和思維運(yùn)作能力損害更為嚴(yán)重。常規(guī)的臨床康復(fù)治療也能明顯提高患者的認(rèn)知功能，但是在加用中藥治療后，改善的程度更為明顯。因普通煎煮法中藥湯劑口感差，藥汁較多，影響食欲，而腦外傷患者大病初愈后一般胃口較差，因此易導(dǎo)致患者的接受程度及長(zhǎng)期服藥依從性差，我們將藥物制成真空小包裝的膏劑提供給患者，提高了患者的依從性及治療效果。我們認(rèn)為，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，將常規(guī)康復(fù)方法和中醫(yī)藥結(jié)合起來治療腦外傷后的認(rèn)知功能障礙，具有良好的臨床治療效果和可行性。

[1]王宏雋,翁其彪,陳玲珍.高壓氧治療早期重度顱腦外傷患者100例[J].中國康復(fù),2003,18(5):314-314.

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[6]紀(jì)樹榮,惲?xí)云?陳巍,等.LOTCA認(rèn)知功能的成套測(cè)驗(yàn)[J].現(xiàn)代康復(fù),1999,3:770-771.

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[9]陳偉,李威,謝瑞滿.洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表在無癡呆型帕金森病患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,23(1):4-7.