楊蕾 張冰 劉朝陽

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是一種嚴重威脅新生兒尤其是早產(chǎn)兒的一種消化道疾病，臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、便血等癥狀，近年來，該病的發(fā)生率逐年增加，嚴重影響新生兒的生存率，已成為新生兒，特別是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一［1］。雖然新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病因和發(fā)病機制還不確定，但目前普遍認為該病是個多因素綜合的疾病。本文通過回顧性分析新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2006年12月至2010年12月間收治的45例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒，探討及分析其內(nèi)科治療方法和相關(guān)的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者于2006年12月至2010年12月在兒一科住院治療的確診的45例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒，其中男29例，女16例，＜37周的有35例，≥37周的有10例，年齡為1～26 d;母乳喂養(yǎng)9例，非母乳喂養(yǎng)36例;陰道分娩者23例，剖宮產(chǎn)22例，其中有21例有新生兒窒息史;體質(zhì)量在1000～4600 g之間，其中＜2500 g者有36例;30例患兒同時合并其他感染，包括16例新生兒肺炎，2例出現(xiàn)皮膚膿皰瘡，9例新生兒敗血癥，3例臍炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患兒均表現(xiàn)為不同程度的腹脹伴腸鳴音減弱，其中有16例腹脹比較嚴重，38例出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐物為咖啡樣物或膽汁，34例大便隱血檢查為陽性，7例出現(xiàn)肉眼血便，31例患兒腹瀉，43例表現(xiàn)為體溫升高，并且有5例出現(xiàn)驚厥，還有體溫不升3例，黃疸4例，體格檢查發(fā)現(xiàn)9例腹壁紅腫，大多數(shù)患兒精神萎靡、體溫不穩(wěn)、呼吸暫停發(fā)作增多。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)檢查有39例白細胞數(shù)量增高，14例患兒的血氣分析提示有酸堿紊亂，腹部X線平片檢查表現(xiàn)為所有患兒腸道充氣，并且有41例患兒的部分腸壁增厚模糊，12例出現(xiàn)多個腸腔內(nèi)液平面，有5例腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體，提示存在腸穿孔，血細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示:有15例大腸桿菌陽性，16肺炎克雷伯桿菌陽性，3例白色葡萄球菌陽性，5例金黃色葡萄球菌陽性，糞便培養(yǎng)陽性19例，但均未發(fā)現(xiàn)致病菌。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1986年修正Bell的NEC臨床分級標(biāo)準(zhǔn)［2］，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和腹部平片等相關(guān)檢查進行診斷及分級:Ⅰ級有20例，占44.4%，表現(xiàn)為體溫正常、呼吸不規(guī)則、心動過緩、腹脹、嘔吐、便血、X線顯示正常;Ⅱ級15例，占33.33%，除Ⅰ級表現(xiàn)外，腹脹加嚴重、腸鳴音消失、X線顯示擴張，存在腸梗阻現(xiàn)象;Ⅲ級10例，占22.22%，心動過緩和呼吸暫停更加嚴重、白細胞減少、X線顯示腸穿孔。

1.5 治療方法 所有的患兒均采用內(nèi)科保守治療?；純喝朐汉?，一旦確診或疑似新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎立刻禁食，必要時給予胃腸減壓，禁食時間的長短一般視患者的病情而異，Ⅰ級5 d左右，Ⅱ期9 d左右，Ⅲ期時間較長，大約3周左右，一般等腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)，大便潛血陰性后［3］，先用5%葡萄糖水試喂，如果沒有嘔吐、腹脹，便可進行母乳喂養(yǎng)或用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。開始時少量多次，后逐漸加量。禁食期間給予全靜脈營養(yǎng)來補充能量，從少量逐漸增加，保障患兒正常成長。由藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素，一般使用兩聯(lián)或者三聯(lián)用藥，包括使用氨芐青霉素、頭孢菌素類、甲硝唑、泰能等抗生素，合并其他疾病的，根據(jù)病情選擇相應(yīng)敏感的抗生素。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，輸用血漿或靜脈用丙種球蛋白以加強免疫支持治療及呼吸支持等措施。

2 結(jié)果

病情好轉(zhuǎn)或治愈出院的有36例，5例因經(jīng)濟原因放棄治療，4例死亡，死亡原因是這5例患兒病情嚴重，都發(fā)生了腸穿孔，進而發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和休克而死亡，治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的總有效率為80%(見表1)。

表1 內(nèi)科保守治療效果(例，%)

早產(chǎn)兒發(fā)病率高于足月兒，χ2=13.42;母乳喂養(yǎng)發(fā)病率低于非母乳喂養(yǎng)，χ2=11.41;并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎與胎齡、喂養(yǎng)方式的關(guān)系(例，%)

3 討論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見的胃腸道急重癥，是新生兒死亡的重要原因，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹脹、嘔吐、便血、喂養(yǎng)不耐受、腹瀉及酸中毒等癥狀，嚴重時還會出現(xiàn)腸穿孔、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，進而發(fā)展為休克，甚至死亡。目前，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病因和發(fā)病機制還不確定，一般認為該病是一種多因素性疾病，它的發(fā)生與胎盤早剝、圍生期窒息和腸道缺氧-再灌注損傷等缺氧缺血性損傷，還有早產(chǎn)、配方奶喂養(yǎng)和感染等危險因素。危險因素多樣，但以上的危險因素單獨一個不能造成新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，這些有害因素加上新生兒尤其是早產(chǎn)兒不成熟的胃腸道，病因與誘因相互作用，導(dǎo)致腸黏膜的缺血壞死，腸黏膜屏障受損，使得腸道的致病菌大量繁殖，產(chǎn)生各種有毒物質(zhì)，如內(nèi)毒素、白介素、干擾素和腫瘤壞死因子等各種炎癥因子，引起腸道黏膜炎癥級聯(lián)反應(yīng)和局灶性壞死，從而引起腸黏膜的缺血損傷及壞死，腸黏膜損傷使得細菌毒素進一步進入腸組織及血液內(nèi)，從而形成嚴重新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，甚至菌血癥、敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血和休克，這是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒死亡的主要原因。有人通過動物實驗研究表明［4］也證實，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的致病是多因素的，跟早產(chǎn)、腸道缺血缺氧、高濃度喂養(yǎng)及感染等多因素有關(guān)。

2003年，針對美國的24個州進行的大范圍的流行病學(xué)統(tǒng)計得出新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率為2.6%［5］，病死率較高。另外還有研究表明曾患過新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒其存活者合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的機率與未患新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的新生兒機率相比明顯升高［6］。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的治療重要的是早期診斷，早治療。從本文45例患兒臨床研究發(fā)現(xiàn)，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒主要發(fā)生在早產(chǎn)兒有窒息史者及感染等其他誘因有關(guān)。本文患兒中母乳喂養(yǎng)者僅占20%，明顯低于非母乳喂養(yǎng)者，作者對此推測母乳喂養(yǎng)對預(yù)防新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎有保護性作用，可能是因為母乳中含有多種保護性因子，能促進腸道益生菌的生長，所以能減少致病菌的繁殖，減少炎癥前體反應(yīng)，所以我們應(yīng)該重視腸道喂養(yǎng)方案，提倡母乳喂養(yǎng)。

［1］陳飛，張緒東.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎40例臨床分析.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，9(5):411-412.

［2］Walsh MC，Kliegman RM.Necrotizing enterocolitise:treatment based on staging criteria.Padiatr Clin North Am，1986，33:179-201.

［3］金漢診，陸雅芳，官希結(jié).實用新生兒死性小腸結(jié)腸炎的診斷和治療.中華兒科雜志，1982，20(5):5.

［4］Guthrie SO，Gordon PV，Thomas V，et al.Necrotizing enterocolitis among neonates in the United States. J Perinato，2003，23:278-285.

［5］Schulzke SM，Deshpande GC，Patole SK.Neurodevelopm ental outcomes of very low-birth-weight infants with necrotizing enterocolitis:a systematic review of observational studies.A rch Pediatr A dolescM ed，2007，161:583-590.

［6］宋朝敏，王紅，吳斌，等.新生鼠壞死性小腸結(jié)腸炎動物模型建立及評價.中國新生兒科雜志，2007，22(5):280-284.