李旭明，程洪林，郭 闖，程宗勇，李 鋒，張 力，李元仲

(重慶市長(zhǎng)壽人民醫(yī)院泌尿科 401220)

對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療，開放手術(shù)已逐漸被各種微創(chuàng)手術(shù)代替，但微創(chuàng)手術(shù)方式較多，療效不一。本院2002年2月至2010年2月共收治復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石212例，分別采用輸尿管鏡碎石(ureteroscopic litripsy，URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石(retroperitoneal laparoscopic ureterolithomy，RLU)3種不同的術(shù)式治療，比較其療效，以探討最佳治療方案。現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年2月至2010年2月本院共收治復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石212例，術(shù)前所有患者行泌尿系統(tǒng)B超和靜脈尿路造影(intravenous urography，IVP)。其中行 URL 52例，行MPCNL 107例，行RLU 53例。3組一般資料比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 URL組 連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡插入輸尿管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，從輸尿管用中號(hào)氣壓彈道碎石桿，連續(xù)脈沖擊碎結(jié)石。較大結(jié)石塊用取石鉗夾出。置入5F雙J管。術(shù)后第3～7天復(fù)查泌尿系統(tǒng)平片(kidney ureter bladder，KUB)，對(duì)反流入腎臟較大的結(jié)石行 ESWL治療，術(shù)后4周拔除 J管。保留導(dǎo)尿管1～3 d。

1.2.2 MPCN L組 連續(xù)硬膜外麻醉，截石位?；紓?cè)逆行插管后改俯臥位，用B超定位，穿刺患腎中盞。擴(kuò)張后推入Peelaway塑料薄鞘，取Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，伴同側(cè)腎結(jié)石者沖洗盡結(jié)石。進(jìn)入到輸尿管，見到結(jié)石后，將Peel-aw ay塑料薄鞘推入腎盂漏斗部，在液壓灌注泵的沖洗下，氣壓彈道碎石機(jī)擊碎大的結(jié)石，利用灌注泵的水壓沖洗出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。術(shù)后留置硅膠腎造瘺管3～5 d及雙J管4周。

1.2.3 RLU組 采用全麻，健側(cè)臥位，升高腰橋。在第12肋下緣與腋后線交界處下1～2 cm切開皮膚2 cm，鈍性分開各層肌肉直至腹膜后間隙，伸入手指推開后腹膜，在食指指引下分別于腋中線與髂嵴交界處上方2 cm處作第2個(gè)操作孔，放入腹腔鏡。在腋前線與第10肋緣交界處下方2 cm處作第3個(gè)操作孔。打開腎周脂肪囊顯露腎下極，找到輸尿管，探及輸尿管結(jié)石，結(jié)石上方用無損傷鉗固定輸尿管。于結(jié)石段中上1/2向近端剪開輸尿管，剝離結(jié)石并取出，如取石過程中結(jié)石碎裂或取出結(jié)石不完整，應(yīng)剪開結(jié)石段輸尿管仔細(xì)探查，取凈結(jié)石。經(jīng)輸尿管切口置入5F雙J管，4-0可吸收線全層縫合輸尿管切口，后腹腔置硅膠引流管一根。術(shù)后第2～4天無引流液后拔除。有引流液者繼續(xù)保留引流管，直到無引流液后撥出。術(shù)后留置雙J管4周。

表1 3組一般資料比較()

表1 3組一般資料比較()

組別(n) 年齡(歲)性別男(n) 女(n)結(jié)石大小(mm2)伴同側(cè)腎結(jié)石n 大小(mm 2)結(jié)石停留時(shí)間(d) 腎盂分離距離(mm)U RL(52) 42.0±4.7 28 24 12.9±2.8 6 2.3±1.2 15.7±2.5 50.2±1.6 MPCNL(107) 46.0±4.9 56 51 13.2±2.9 7 2.2±1.3 16.2±2.1 51.1±1.5 RLU(53) 44.0±4.8 28 25 13.6±2.5 5 2.1±1.1 16.5±2.3 50.6±1.8 F(χ2)值 F=0.61 χ2=0.326 F=0.47 χ2=0.412 F=0.69 F=1.32 P值 0.632 0.752 0.628 0.728 0.589 0.275

表2 3組術(shù)中、術(shù)后情況比較

1.3 療效評(píng)估 結(jié)石清除以K UB上無結(jié)石影為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后殘留結(jié)石碎塊小于或等于0.4 cm認(rèn)為手術(shù)治療成功。術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查KUB了解結(jié)石清除情況，有結(jié)石殘留1個(gè)月后再次復(fù)查KUB，術(shù)后1個(gè)月仍有結(jié)石殘留者術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查KUB。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均以SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量采用表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

上述3種治療方法的治療結(jié)果分別通過一次性手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率、重復(fù)治療次數(shù)、并發(fā)癥方面進(jìn)行比較，見表2。URL組中有15例因結(jié)石移位或殘留結(jié)石接受ESWL輔助治療，有4例出現(xiàn)輸尿管穿孔、多處假道形成，改行輸尿管切開取石術(shù)，另2例出現(xiàn)膀胱輸尿管連接部撕脫，行膀胱輸尿管吻合聯(lián)合輸尿管切開取石術(shù)后治愈。1例輸尿管全程撕脫，行腎切除。39例患者獲隨訪，平均隨訪3.2年(6個(gè)月至8年)，患者腰痛癥狀緩解，B超提示患側(cè)腎積水較術(shù)前明顯減輕，提示腎功能改善。8例患者腎臟殘留結(jié)石長(zhǎng)期存在，隨訪期內(nèi)3例結(jié)石復(fù)發(fā)。

MPCNL組中有2例建立皮腎通道后發(fā)現(xiàn)出血量大行腎盂造瘺7天后行Ⅱ期碎石，1例術(shù)后反復(fù)大出血，腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)腎臟動(dòng)靜脈漏，行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞后治愈。3例因術(shù)中出寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降而停止手術(shù)，行腎盂造瘺7 d后行Ⅱ期碎石，4例殘留結(jié)石再次行MPCNL由原腎造瘺通道取石。93例隨訪6個(gè)月至6年，平均2.3年，患者腰痛癥狀緩解，B超提示患側(cè)腎積水較術(shù)前明顯減輕。隨訪期內(nèi)1例結(jié)石復(fù)發(fā)。

RLU組中有1例因取石中結(jié)石碎裂，術(shù)后B超提示輸尿管上段小結(jié)石，1個(gè)月后復(fù)查結(jié)石排出。1例漏尿 6 d，未經(jīng)特殊處理自愈。43例隨訪6個(gè)月至2年，平均11個(gè)月，患者腰痛癥狀緩解，B超提示患側(cè)腎積水較術(shù)前明顯減輕，提示腎功能改善。3例患者腎臟殘留結(jié)石長(zhǎng)期存在，隨訪期內(nèi)無輸尿管狹窄，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

輸尿管結(jié)石的梗阻可引起不可逆的腎功能損害。目前治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的主要方法有U RL、MPCNL和RLU。由于其獨(dú)特的空間位置結(jié)構(gòu)等原因，在微創(chuàng)治療方式的選擇上，意見不一。

輸尿管鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于利用人體自然腔道進(jìn)行操作，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短[1]。缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)結(jié)石移位、輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等。本組失敗的原因:(1)結(jié)石被肉芽組織包裹輸尿管鏡無法看到或接近結(jié)石。強(qiáng)行探查碎石，造成輸尿管穿孔假道形成。(2)結(jié)石近段輸尿管擴(kuò)張，易被氣壓彈道碎石桿沖擊力及水流沖擊反流入腎臟。(3)Wolf F8/9.8輸尿管鏡由近及遠(yuǎn)管徑逐漸增粗，輸尿管上段結(jié)石位置高，輸尿管鏡進(jìn)入較長(zhǎng)，如輸尿管開口狹窄，如強(qiáng)行向上探查可能會(huì)造成輸尿管膀胱連接部撕脫。(4)擊碎后而反流入腎下盞的結(jié)石碎片不易被排凈。Sorensen和Chandhore[2]報(bào)道對(duì)246例腎下盞結(jié)石行ESWL，直徑在 0.5～1.5 cm結(jié)石治療后結(jié)石排盡率為67%，而 1.5～2 cm結(jié)石排凈率只有30%。

1998年，中國(guó)李遜和吳開俊[3]提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)的概念，MPCNL治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有操作不受輸尿管扭曲、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、肉芽組織包裹結(jié)石的影響，可同時(shí)處理同側(cè)腎結(jié)石者[4]。但有出血、毒血癥、結(jié)石殘留等并發(fā)癥。(1)本組患者3例因術(shù)中出現(xiàn)寒顫戰(zhàn)、高熱、血壓下降，考慮腎盂高壓沖洗致膿毒癥而停止手術(shù)。如果穿刺發(fā)現(xiàn)尿液為膿性，先充分引流，待感染控制后再行Ⅱ期碎石，避免高壓下Ⅰ期碎石引起感染擴(kuò)散，造成中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。(2)本組4例2次取石，7天后復(fù)查KUB結(jié)石清除率為76.1%，認(rèn)為與輸尿管結(jié)石反流入腎盞有關(guān)。術(shù)中碎石取出時(shí)反復(fù)檢查腎盂、腎盞可明顯減少結(jié)石殘留。(3)本組1例術(shù)后反復(fù)大出血，腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)腎臟動(dòng)靜脈漏。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)腎出血難以預(yù)測(cè)，可發(fā)生在腎臟穿刺、通道擴(kuò)張、內(nèi)窺鏡操作等任何一個(gè)環(huán)節(jié)，選擇腎中盞。B超穿刺過程中可以顯示周圍的臟器，避免胸膜、結(jié)腸的損傷[6]，B超測(cè)定穿刺點(diǎn)至腎盞之間距離可減少穿刺及避免擴(kuò)張過深。經(jīng)后外側(cè)Brodie氏無血管區(qū)經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)穿刺進(jìn)入腎盞入路，可減少血管損傷的機(jī)會(huì)[7]。(4)MPCNL結(jié)石應(yīng)位于第4腰椎橫突水平以上輸尿管[8]。(5)伴同側(cè)腎結(jié)石者穿刺結(jié)石所在組腎盞可提高結(jié)石清除率。

1992年Caur[9]首次采用擴(kuò)張腹膜后腔隙水囊法，能最大限度避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。用以治療復(fù)雜的輸尿管中上段結(jié)石，操作與腎積水程度無關(guān)，能一次性取凈結(jié)石，避免了結(jié)石碎石片反流至腎下盞造成排石困難。結(jié)石清除率極高。但不能處理伴發(fā)的同側(cè)腎結(jié)石。(1)本組伴發(fā)同側(cè)腎結(jié)石術(shù)后排石效果不佳。(2)輸尿管內(nèi)留置雙J管并縫合輸尿管切口，可以避免術(shù)后尿漏和輸尿管狹窄。Nualong和Taw eemonkongsap[10]曾報(bào)道1組后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，未縫合輸尿管切口，結(jié)果有40例輸尿管發(fā)生尿漏。張旭等[11]報(bào)道1組病例全部留置雙J管和縫合輸尿管切口，術(shù)后無1例發(fā)生尿漏。(3)取石過程中如發(fā)現(xiàn)結(jié)石碎裂或取出的結(jié)石與KUB所顯示結(jié)石相比不完整，則應(yīng)反復(fù)探查，沖洗以取凈結(jié)石。(4)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)較多息肉，可電灼或剪除息肉。

目前復(fù)雜性的輸尿管上段結(jié)石的治療有多種方法和途徑，通過對(duì) URL、MPCNL、RLU相比較認(rèn)為:URL不作首選、合并同側(cè)腎結(jié)石者首選MPCN L、不伴同側(cè)腎結(jié)石者首選RLU。

[1]董振佳，王強(qiáng)東，肖旭.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，3(3):57-59.

[2]Sorensen CM，Chandhoke PS.Is low er pole calyceala-natomy predictive ofextracorealshock w ave lithotrip success for primary lower pole kidney stones?[J].J Urol，2002，168(6):2377-2382.

[3]李遜，吳開俊.多通道經(jīng)皮腎穿取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，1998，19(8):469-470.

[4]黃錦坤，李遜，吳開俊，等.3種不同術(shù)式治療復(fù)雜輸尿上段結(jié)石的療效比較-隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，2(20):103-105.

[5]盧劍，肖春雷，馬潞林，等.超聲定位下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石(附3例報(bào)道)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6):532-533.

[6]蔣龔彥，朱建平，胡菲菲，等.超聲引導(dǎo)下穿刺建立通道在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，2(2):103-104.

[7]Vignali C ，Lonzi S ，Bargellini I，et al.Vascularinjuries afterpercutaneous renal procedures:treatmentbytranscatheter embolization[J].Eur Radiol，2004 ，14(4):723-729.

[8]王大偉，魯軍，夏術(shù)階，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，9(9):900-906.

[9]Gaur DD.Laparoscopic operative retroperito-neoscopy:use of a new device[J].J Ueol，1992 ，148:1137-1138.

[10]Nualong C，Taweemonkongsap T.Laparoscopicureterolithotomy for ureteric calculi[J].J Med Assoc Thai，1999，82:1028-1033.

[11]張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例[J].中華泌尿外科雜志，2003，18(4):327-329.