蘇光建，陶中原，孫 文，李 軍，段振雄，杜桂英，趙迎芬

（大理市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 大理 671000）

隨著磁共振膽胰管造影（MRCP）在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)前的常規(guī)應(yīng)用，越來越多的繼發(fā)性膽總管結(jié)石的潛在危害甚大。以前是LC術(shù)禁忌癥[1]只有常規(guī)開腹膽囊切除和膽總管切開取石，T管引流術(shù)?，F(xiàn)在，宜在十二指腸鏡下乳頭切開取石術(shù)（LEST）治療膽囊繼發(fā)性膽總管結(jié)石后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。我院2007年1月到2010年5月有選擇性的施行LC+LEST治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石111例，效果較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法 本組111例，男42例，女69例，年齡18～74歲，平均49歲。35例有黃疸史，入院查體18例有不同程度的黃疸，病因主要有膽囊結(jié)石及繼發(fā)性膽總管結(jié)石111例其中MRCP的確提示膽總管末端有狹窄17例。術(shù)前MRCP檢查，膽總管內(nèi)徑0.7～2.2cm，膽總管結(jié)石數(shù)量約1～20余枚，膽總管結(jié)石直徑約0.2～1.1cm不等。術(shù)前診斷主要依據(jù)B超，CT，磁共振（MRI，MRCP） 等。術(shù)后影像診斷主要依據(jù)B超，CT，MRCP等。主要器械有電視腹腔鏡[2]、十二指腸鏡、針式刀、弓式刀、取石網(wǎng)。

手術(shù)要點(diǎn)：全部患者術(shù)前先予支持療法、禁食、常規(guī)輸液、應(yīng)用抗生素抗炎對癥治療。在放射科應(yīng)用電子十二指腸鏡先行診斷性ERCP明確診斷后，111例患者均行十二指腸乳頭括約肌切開（EST），同時行膽總管取石術(shù)，用取石網(wǎng)或球囊將結(jié)石取出，鼻膽管引流[3]，術(shù)后常規(guī)禁食，補(bǔ)液抗炎，制酸治療2～3d。血淀粉酶升高者加用抑制胰腺分泌治療，術(shù)后3d內(nèi)觀察腹部癥狀、體溫變化，每日測血常規(guī)、肝功、血淀粉酶等指標(biāo)，如正常再行LC術(shù)。一般膽囊結(jié)石排到膽總管繼發(fā)性結(jié)石，多為結(jié)石小、膽囊管粗，術(shù)中一定要辨清膽囊與膽囊管的漏斗[1]“Y”型關(guān)系。膽囊管與肝總管和膽總管的三管倒“T”型關(guān)系，用分離鉗從近端向遠(yuǎn)端鉗夾擠向遠(yuǎn)端膽囊管，把膽囊管內(nèi)的小結(jié)石擠到膽囊內(nèi)，再上鈦夾后一并切除膽囊[1]。防止膽囊管內(nèi)殘余結(jié)石，尤其在膽囊管與肝總管并行較長的病例。LC術(shù)中可以再看膽總管和肝總管是否增粗和充盈度飽滿或癟陷，再參考肝功總膽紅素和堿性磷酸酶（AKP）。鼻膽管未拔再造影確定肝外膽管有否殘余結(jié)石。其中有1例在內(nèi)鏡下再取石獲得取凈結(jié)石。

結(jié) 果 內(nèi)鏡下取石術(shù)中十二指腸鏡下乳頭切開取石加LC術(shù)111例，98例乳頭括約肌切開取石成功，13例行乳頭括約肌切開成功，均行鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后輕度胰腺炎17例，其中11例僅有尿淀粉酶升高 （1280～3070U/L，正常值900U/L）無臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，3d后開始進(jìn)食。另6例有血淀粉酶升高，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，7～9d后開始進(jìn)食，無膽漏、膽管狹窄、腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡。一般行LEST術(shù)后3～5d再行LC術(shù)，如并發(fā)胰腺炎者，術(shù)后1～2周再行LC術(shù)并在小網(wǎng)膜孔（Wiles孔）放引流管行腹腔引流術(shù)。

討 論 一般膽囊結(jié)石排到膽總管繼發(fā)結(jié)石，多為小結(jié)石，膽囊管粗，LC術(shù)中一定要辨清膽囊與膽囊管的漏斗“Y”型關(guān)系。膽囊管與肝總管和膽總管的三管倒“T”型關(guān)系，用分離鉗從近端向遠(yuǎn)端鉗夾擠膽囊管，把膽囊管內(nèi)的小結(jié)石擠到膽囊內(nèi)，上鈦夾后切除膽囊。防止膽囊管內(nèi)殘余結(jié)石，尤其在膽囊管與肝總管并行較長的病例，入口交接處是重點(diǎn)。LC術(shù)中可以再看膽總管和肝總管是否增粗和充盈度飽滿或癟陷，再參考肝功總膽紅素、堿性磷酸酶（AKP）和臨床癥狀。鼻膽管未拔者再造影，鼻膽管已拔行MRCP或ERCP再確定肝外膽管有否殘余結(jié)石。

LC術(shù)+LEST治療膽囊結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石優(yōu)點(diǎn)是：膽囊多發(fā)性結(jié)石，從膽囊管內(nèi)排小結(jié)石到膽總管內(nèi)繼發(fā)性膽總管結(jié)石，膽總管不增粗，直徑1cm以下，膽道不完全性梗阻，是內(nèi)鏡下取石+LC術(shù)最佳適應(yīng)癥。兩者可行微創(chuàng)治療，避免開腹。膽總管切開取石，如行開腹膽總管切開取石，因膽總管不增粗，切開取石及放T管和縫合等均十分困難，術(shù)后還可并發(fā)膽漏或縫合區(qū)膽道狹窄。

膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石且膽總管不全性梗阻者、結(jié)石較?。ńY(jié)石直徑約0.2～0.8cm） 者、容易從較小乳頭部取出。如結(jié)石大不易取出或膽總管末端狹窄者，行LST術(shù)后（十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)）狹窄解除，取石容易，小結(jié)石可自行排出。結(jié)石較大（結(jié)石直徑1.0～3.0cm） 質(zhì)硬者；遠(yuǎn)端乳頭開口的梗阻性結(jié)石和嵌頓性結(jié)石增粗的膽總管（膽總管內(nèi)徑約1.5～3.5cm）者；憩室內(nèi)乳頭或憩室旁乳頭者（容易切穿腸壁者）；膽總管末端狹窄較長者。這些病例適合選擇行開腹膽總管探查取石T管引流術(shù)。

微創(chuàng)（與開腹手術(shù)相比） ERCP+EST和LC術(shù)治療膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石，安全、有效、損傷小、恢復(fù)快，值得推廣應(yīng)用。

［1］黃志強(qiáng)，劉永雄，劉國禮.現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1984：8.

［2］吳碩東.腹腔鏡手術(shù)技術(shù)與技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：3-37.

［3］曹月敏，常迎彬，王秋生.腹腔鏡外科學(xué)[M].河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1999：75-83.