唐鳳川(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院藥劑科,南寧 530021)

目前,我國糖尿病病人數(shù)量已經超過了9千萬,成為世界上糖尿病病人最多的國家,但病人對糖尿病的知曉率卻僅為44.0%,并且年輕病人對糖尿病的知曉率還遠遠低于中、老年病人[1]。藥師通過為病人提供用藥咨詢服務,可解決病人實際存在的用藥問題,不斷糾正病人在藥物治療中的錯誤觀念,有利于提高用藥依從性,保障安全、有效用藥,從而達到良好的血糖控制效果[2]。作者是廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院的臨床藥師,現(xiàn)將為糖尿病病人提供用藥咨詢時遇到的問題進行歸納、整理和分析,報道如下。

1 藥物的選擇和用藥時機問題

1.1 藥物的選擇問題 例1 有病人咨詢目前哪種口服降糖藥療效比較好,中藥制劑是否比西藥更安全?藥師回答口服降糖藥可分為5大類:(1)磺脲類藥物主要通過刺激胰島B細胞分泌胰島素而發(fā)揮降糖作用,如格列齊特、格列喹酮等。(2)雙胍類藥物通過促進脂肪組織攝取葡萄糖,促進葡萄糖的利用,減少胃腸道對糖的吸收,抑制糖異生等途徑來降低血糖水平,如二甲雙胍、苯乙雙胍等。(3)α-葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制小腸黏膜上皮細胞表面的α-葡萄糖苷酶,延緩碳水化合物的吸收,從而降低餐后血糖,如阿卡波糖、伏格列波糖等。(4)胰島素增敏劑通過改善胰島素抵抗,增加外周組織對胰島素的敏感性,提高細胞對葡萄糖的利用而降低血糖,如羅格列酮、吡格列酮等。(5)餐時血糖調節(jié)劑的作用機制與磺脲類藥物相似,特點是起效迅速、作用時間短,餐前15 min服用,能有效控制餐后高血糖,如瑞格列奈、那格列奈等。各種降糖藥的作用機制不同,每個病人的病情也不一樣,存在個體差異,因此所選藥物必然也不同,適合病情的藥就是最好的。肥胖病人宜選用雙胍類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑,因為它們沒有增加體重的藥品不良反應(ADRs);偏瘦病人宜選用磺脲類藥物,因為該類藥物對蛋白質和脂肪的代謝均有抑制作用,可使體重增加;如果是以控制餐后高血糖為主要目標的病人,可選擇α-葡萄糖苷酶抑制劑或餐時血糖調節(jié)劑;糖尿病腎病病人應選擇格列喹酮,因其代謝產物只有5%經腎排出,對腎功能的負荷較小,適用于腎功能輕、中度不良的糖尿病病人。目前醫(yī)學界普遍認為西藥的降糖效果較好,不含西藥成分的純中藥制劑降糖效果較弱。中醫(yī)中藥對糖尿病的主要作用不是降糖,而是通過滋陰、活血、補腎來改善糖尿病的癥狀以及預防慢性并發(fā)癥的發(fā)生?？偟膩碚f,糖尿病病人不宜單用中藥降血糖,如果經濟條件允許,可中西藥聯(lián)合使用。藥師進一步提示病人:目前純中藥復方降糖藥有金芪降糖片、糖腎膠囊、珍芪降糖膠囊和糖脈康顆粒等;中西藥復方制劑有消渴丸、糖威膠囊等,這些復方制劑均含有一定量的格列本脲,如消渴丸每粒含格列本脲0.25 mg。格列本脲為第二代磺脲類降糖藥,老年病人對其較為敏感,容易引起低血糖,因此老年病人應慎用。

例2 有使用胰島素治療的病人到外地出差,因注射胰島素不方便或擔心外出時胰島素因無法冷藏而失效,前來咨詢能否用口服降糖藥物臨時代替胰島素。藥師回答:胰島素使用劑量不大的病人可遵醫(yī)囑臨時改用口服藥物治療,但對磺脲類藥物有抗藥性的病人,口服降糖藥基本無效,應堅持用胰島素治療。病人對胰島素的保存不必太擔心,未開封的胰島素應放置在2～8℃冰箱中冷藏,開啟后正在使用中的胰島素在室溫25℃以下可保存4周。外出時可用紗布將胰島素藥瓶包好,放在小鐵盒或專門貯存胰島素的冷藏包內。從冷藏條件下取出來的胰島素應在室溫放置一段時間后才注射,以減少低溫藥液對機體的刺激。

1.2 藥物的用藥時機問題 例3 有血糖明顯升高(空腹血糖＞11.1 mmol/L)的初發(fā)2型糖尿病病人不愿接受醫(yī)師給予的胰島素治療方案,前來咨詢藥師自己剛被診斷為糖尿病就要使用注射胰島素,是不是醫(yī)師下藥太猛或者病情很嚴重,能否用口服藥替代。藥師答復:初發(fā)的2型糖尿病病人,尤其是空腹血糖＞11.1 mmol/L的病人,因為持續(xù)處于高血糖狀態(tài),導致胰島B細胞功能受到抑制。在這種情況下,用胰島素強化治療或口服降糖藥均可控制高血糖癥狀,而且可以改善胰島 B細胞功能,但以胰島素強化治療療效顯著[3,4]。2型糖尿病病人應盡早使用胰島素,使血糖達到理想控制水平,盡快恢復胰島B細胞功能,當病情緩解后可以不再將胰島素作為糖尿病治療的唯一選擇[5]。通過上述分析,使病人認識到及時使用胰島素的重要性,終于接受按醫(yī)囑治療。

例4 1例有糖尿病病史6年的病人,自述前些年均口服降糖藥控制血糖,效果不錯,從去年開始降糖效果變差,加大劑量也無濟于事,就醫(yī)檢查后醫(yī)師說要改用胰島素,因此前來咨詢藥師為何口服降糖藥療效越來越差。藥師回答:這種情況屬于2型糖尿病口服降糖藥繼發(fā)失效的問題。目前臨床常用的口服降糖藥包括磺脲類藥物、雙胍類藥物和α-葡萄糖苷酶抑制劑等,這些藥物發(fā)揮作用均依賴于病人體內有一定水平的胰島素存在。但是隨著糖尿病病程的進展,胰島功能逐漸衰退。當胰島功能明顯減退,分泌的胰島素水平低于一定濃度時,一些口服降糖藥如磺脲類藥物和餐時血糖調節(jié)劑等在原有劑量下效果不佳,甚至加大劑量也沒有明顯療效,這就是口服降糖藥繼發(fā)性失效。出現(xiàn)這種情況病人應及時就醫(yī),檢測胰島功能和肝、腎功能,檢查是否有并發(fā)癥以及并發(fā)癥的程度等。醫(yī)師會針對胰島功能作出全面評估,制定個體化的治療方案,病人應遵醫(yī)囑用藥。這對控制糖尿病的進展,預防并發(fā)癥的發(fā)生起著至關重要的作用。

2 藥物的使用方法和注意事項

例5 1例準備服用阿卡波糖(商品名 拜糖平)的病人問服用該藥應注意哪些問題。藥師從3個方面作了詳細的解答。(1)正確的服用方法:阿卡波糖的作用機制是延緩腸道中碳水化合物的吸收,通過與食物中的碳水化合物競爭腸道中α-葡萄糖苷酶發(fā)揮作用,正確的服藥方法是在進餐時與第一口飯嚼碎同服,餐中想起漏服還可以補上,吃完飯再補服降糖效果較差。應養(yǎng)成定時、定量、規(guī)律用藥的好習慣,這是保證血糖得到良好控制的基本要求。(2)胃腸道反應:胃腸道脹氣、腹瀉、腹痛等是阿卡波糖常見的ADRs,剛開始服藥時,還可能會出現(xiàn)排氣或軟便。這些癥狀都是由于糖類在小腸內分解及吸收障礙,從而在腸內停留時間延長,腸道細菌酵解產氣增多引起。隨著用藥時間的延長,胃腸道逐漸適應藥物后,可根據(jù)醫(yī)囑緩慢加量。(3)低血糖:阿卡波糖本身不會導致低血糖,但與其他降糖藥聯(lián)用時可能發(fā)生低血糖。出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象時,應口服或者靜脈注射葡萄糖,不能通過食用餅干、饅頭等碳水化合物來緩解低血糖癥狀,這是因為阿卡波糖會限制二糖和多糖的吸收和利用。

例6 有病人詢問為什么格列喹酮必須在餐前半小時服用,而二甲雙胍要在飯后服用?藥師回答:口服降糖藥有嚴格的服藥時間要求。格列喹酮主要通過刺激胰島B細胞分泌胰島素而發(fā)揮降糖作用,起效時間需要半小時,因此餐前半小時服用,進餐的時間正好是藥物開始起效的時間,這樣有利于控制餐后血糖。而二甲雙胍口服后會刺激胃黏膜,引起胃部不適,導致惡心、嘔吐、腹脹等癥狀,因此應飯后服用,以減少胃腸道 ADRs。

3 胰島素制劑的種類、規(guī)格和劑型的發(fā)展

例7 有病人想了解目前常用胰島素制劑的種類和規(guī)格,以及是否有胰島素口服劑型。藥師回答:目前常用的經重組DNA技術生產的中性人胰島素,包括丹麥諾和諾德公司的諾和靈、美國禮來公司的優(yōu)泌林、國內通化東寶公司生產的甘舒林3大系列產品。胰島素按作用時間不同可分為短效、中效、長效以及預混胰島素。有 50/50、70/30等不同配比的中效胰島素和短效胰島素的混合制劑可直接使用,不需再自己配制。臨床最常用的胰島素有瓶裝(10 ml/瓶)和筆芯(3 ml/瓶)兩種,規(guī)格分別是40 U/瓶和100 U/瓶。前者主要配合針筒抽吸,而胰島素筆只能使用100 U/瓶的。市面上最新一代的胰島素產品是重組人胰島素類似物,它與重組人胰島素一樣,都是通過生物工程合成的。之所以被稱為“胰島素類似物”,是因為它是將人胰島素的部分氨基酸作了修改后得到的產物,這種修改使其能更好地模擬正常人的胰島素分泌模式,更符合臨床治療的需要,具有療效更佳、安全性更好的特點。重組人胰島素類似物的產品包括速效胰島素類似物(如門冬胰島素、賴脯胰島素)、長效胰島素類似物(如地特胰島素、甘精胰島素)、預混胰島素類似物(如門冬胰島素30、賴脯胰島素25、賴脯胰島素50)。值得注意的是,胰島素是一個大家族,不同的胰島素制劑有不同的適用對象,并不是每種胰島素都適用于任何需要胰島素治療的糖尿病病人。病人應在?？漆t(yī)師的指導下,根據(jù)病情選擇合適的制劑,同時必須懂得如何識別自己所使用的品種以及給藥裝置。胰島素是一種含有51個氨基酸殘基的多肽,腸道內的各種酶和胃的酸性環(huán)境會使胰島素變性、降解,從而影響其降糖作用。因此,目前臨床應用的胰島素均不能口服,必須注射給藥。胰島素口服制劑的劑型要求很高,有關研究尚在進行中,其制劑還未廣泛應用于臨床。

4 特殊人群的用藥問題

例8 有妊娠期糖尿病病人咨詢可否用口服降糖藥代替胰島素治療。藥師回答:對于妊娠期糖尿病病人,由于沒有足夠的證據(jù)表明哪些口服降糖藥會對胎兒造成不良影響,因此還是建議使用胰島素治療。胰島素不能透過胎盤屏障,對胎兒沒有危害,一直是妊娠期糖尿病治療的首選藥物。用藥時應注意選擇合適的注射部位,妊娠中、晚期時孕婦的腹壁脂肪變薄,注射的胰島素消耗較快,不利于血糖控制,可改在臀部等脂肪組織較厚的部位注射。

作者在用藥咨詢工作中發(fā)現(xiàn),糖尿病病人在藥物治療中存在各種各樣的問題,需要藥師給予及時、準確的答復。通過開展用藥咨詢服務工作,藥師可以及時了解糖尿病病人用藥過程中存在哪些問題,通過查閱藥品說明書及相關文獻,及時為病人提供有實用價值的用藥建議,可糾正病人用藥存在的誤區(qū),保障病人用藥安全和有效。

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