雷常成(綜述) 洪志鵬(審校)

外科手術(shù)至今仍然是肺癌治療的首選方法，肺癌外科的公認原則是最大限度地切除腫瘤組織和保留健康肺組織，在保證切除癌組織的前提下，應(yīng)盡量縮小手術(shù)切除范圍。然而，當(dāng)腫瘤距離肺葉支氣管開口較近，術(shù)前或術(shù)中探查證實腫瘤侵犯肺動脈，采用肺葉切除已不能徹底切除腫瘤，而患者又不能接受全肺切除時，肺動脈成形重建術(shù)聯(lián)合肺葉袖式切除術(shù)則為最佳選擇，隨著血管外科技術(shù)和新材料應(yīng)用于肺外科領(lǐng)域，血管成形術(shù)或支氣管、血管雙成形肺葉切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于心肺功能儲備差、不能耐受全肺切除的患者［1，2］，該法既能較完整切除腫瘤，又能最大限度地保存余肺功能，符合腫瘤外科治療原則［3］。

一、肺動脈成形重建術(shù)的歷史發(fā)展

自Paulson和Shaw于1955年報道支氣管成形肺切除治療肺癌以來，這種治療肺癌的外科手術(shù)現(xiàn)已在臨床上推廣應(yīng)用。近幾年，幾乎所有專題文獻報告均對支氣管成形肺葉切除治療肺癌的術(shù)式給予高度評價。一致認為，它在仔細選擇病例時是一種安全而又具有與全肺切除術(shù)相等的遠期生存率的治療方法。對中心型肺癌同時侵犯(或緊密粘連)肺動脈干的病例，以往均采用根治性全肺切除術(shù)，該術(shù)式占肺癌手術(shù)的36.5%，而高齡、心肺功能不佳的患者只能放棄手術(shù)。1954年，Allison提出血管成形術(shù)，1971年P(guān)ich和Spelsbeng報道4例支氣管肺動脈聯(lián)合袖狀切除術(shù)獲得成功［4］。血管成形重建術(shù)擴大了肺癌的手術(shù)適應(yīng)癥，彌補了單純支氣管成形術(shù)的不足，降低了全肺切除率和單純剖胸探查率，并取得了與全肺切除同樣的療效。自此，肺動脈成形或肺動脈支氣管雙成形術(shù)已成為治療中心型肺癌的先進術(shù)式。在肺癌術(shù)式選擇上，首先要保證切除的徹底性，然后才考慮最大限度保留肺組織。同時，要根據(jù)患者和病變的具體情況來選擇全肺切除或肺動脈和/或支氣管成形術(shù)，因為肺癌患者的存活取決于病期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而非切除方式［5］。對于腫瘤侵犯肺動脈范圍較廣，切除后肺動脈缺損過長、心肺功能不耐受全肺切除者，只有采用血管或組織移植，行肺動脈重建術(shù)，才能避免全肺切除［6］。故目前肺動脈成形重建術(shù)成為肺癌手術(shù)中的研究熱點。

二、肺動脈成形重建術(shù)的研究進展

肺動脈成形重建術(shù)目前已取得了相當(dāng)大的進展，根據(jù)腫瘤或病變所侵犯部位或長度可采取不同的手術(shù)方式。

1.肺動脈成形術(shù)

肺動脈成形術(shù)適用于肺動脈受腫瘤侵犯的病例，包括肺動脈局部切除成形和肺動脈袖狀切除二種。肺動脈成形包括3種方式:①當(dāng)腫瘤浸潤肺動脈干或累及肺段動脈，常規(guī)結(jié)扎縫合方法無法處理時，切除病變肺動脈管壁，切口用5-0無損傷尼龍線連續(xù)縫合;②當(dāng)肺動脈干受累較大但未超過其周徑的1/3切口，直接縫合會影響其血流時，切除病變肺動脈壁后，取適當(dāng)尺寸自體心包片(戊二醛固定3 min)，5-0無損傷尼龍線連續(xù)外翻縫合加寬肺動脈;③當(dāng)腫瘤浸潤的肺動脈干范圍超過其周徑的1/3時，則采用病變肺血管袖式切除術(shù)，肺動脈切緣距病變邊緣應(yīng)在0.5 cm以上，5-0無損傷尼龍線連續(xù)外翻縫合，完成肺血管的端端吻合［7］。根據(jù)肺癌的浸潤特性，肺動脈段切除時其切除線距腫瘤邊緣0.5 cm為宜，肺動脈側(cè)壁部分切除時距腫瘤邊緣0.3 cm。肺動脈的切除范圍以吻合后血管不扭曲，吻合口無張力，血流通暢為原則。在單純肺動脈成形術(shù)中肺動脈切除長度不超過3 cm，支氣管肺動脈雙袖式切除時長度可達4.5～5.0 cm［8］。通常認為腫瘤侵犯肺動脈干在1/3周徑或分支起始部可行側(cè)壁切除成形;對主干受侵長＞2.0 cm，周徑超過1/3，側(cè)壁切除超過1/2周徑或可疑術(shù)后肺動脈將會高度狹窄者，行袖式切除困難［6］。但Lausberg HF等認為對肺動脈切除周徑＞1/2者，應(yīng)作袖式切除術(shù)［9］。對于切除肺動脈大于5 cm或袖式吻合困難和失敗時，可用心包管或其它血管間置進行肺動脈重建術(shù)。

2.肺動脈支氣管雙成形術(shù)

血管成形時為了易于操作，根據(jù)解剖關(guān)系，左側(cè)先吻合支氣管，后吻合肺動脈;右側(cè)因兩者為平行關(guān)系，先吻合肺動脈，后吻合支氣管。支氣管吻合采用4號絲線或滌綸線交替間斷縫合，在進行肺動脈吻合時，應(yīng)保證肺動脈兩斷端無張力，防止撕裂和撕脫［6］。在肺血管和支氣管聯(lián)合袖狀切除情況下，換氣和血流同時阻斷，可造成遠側(cè)肺組織氧供減少。因此在肺動脈阻斷期間可灌注肺保護液，以減輕肺損傷［10］。

3.肺動脈重建術(shù)

(1)自體心包片修補或心包管間置 Ricci和其同事應(yīng)用自體心包片，行動脈缺損修復(fù)，根據(jù)切除動脈壁的多少縱行剪取AA神經(jīng)前心包片進行修補。Rendina等［5］對缺損過長、袖式吻合困難或撕脫者，將心包制成管狀，修剪后兩端分別與原肺動脈近、遠端吻合，行間位移植，術(shù)畢固定肺門，防止血管扭轉(zhuǎn)。自體心包由于具有取材方便、面積大、組織相容性好等特點，是較為理想的修復(fù)材料。

(2)自體靜脈移植當(dāng)肺動脈切除過多，估計縫合后高度狹窄時，Yoshimi等［11］用自體大隱靜脈移植肺動脈重建，劉學(xué)剛等［12］用奇靜脈作修補材料均取得良好效果。

(3)同種血管移植林樂勝等［13］采用改良O’Brion同種動脈進行重建，此時，預(yù)防動脈內(nèi)血栓手術(shù)是成功關(guān)鍵，術(shù)中只阻斷肺動脈而不阻斷肺靜脈，不切斷支氣管動脈，血管吻合時用4-0 Prolene線全層外翻縫合，使血管內(nèi)膜對合完全，吻合口不狹窄、不漏氣，先開放近心端阻斷鉗排氣，再開放遠心端，恢復(fù)肺循環(huán)。但該移植術(shù)后需抗凝［6］。有研究者用人造血管或合成材料修補肺動脈，但有發(fā)生感染和肺動脈血栓形成的危險［14］。為防止肺動脈栓塞，術(shù)后可以酌情進行抗凝治療，一般口服潘生丁或阿司匹林，但也有學(xué)者認為只要肺動脈的吻合技術(shù)正確，術(shù)后不需要抗凝治療［4］。

三、肺動脈成形重建術(shù)的應(yīng)用前景

目前肺癌手術(shù)指征的放寬已成為胸外科醫(yī)生的共識，使得許多累及肺動脈干的T4期肺癌患者也得到了積極的外科治療，并取得了較好的近期和遠期療效［15］。但手術(shù)過程中常因癌組織或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯包繞肺門、肺動脈，使肺葉血管分離困難，加上肺血管遠不如體循環(huán)血管堅韌，分離時張力高易破裂出血，故常需行全肺切除。但全肺切除使部分正常肺組織被切除，患者術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。翁毅敏等［16］報道肺癌全肺切除后并發(fā)癥發(fā)生率高達86.5%，其中嚴重心肺并發(fā)癥發(fā)生率為21%。而適用于Ⅱb期和Ⅲ期肺癌患者的肺葉袖狀切除能夠有效地切除局部腫瘤，術(shù)中病死率低，且適用于有全肺切除禁忌證的患者［17］;行肺葉袖狀切除的肺癌患者的術(shù)后生存期比全肺切除者明顯延長，5年生存率為50.3%，全肺切除組僅為30.6%［18］。張鵬等［6］報道，血管成形或血管、支氣管雙成形肺葉切除可達到與全肺切除同樣的效果，特別適用于心肺功能儲備差、不能耐受全肺切除的局部晚期肺癌患者。因此，肺癌手術(shù)應(yīng)盡量避免全肺切除，尤其是肺功能嚴重減退的老年肺癌患者。因為肺動脈成形術(shù)在臨床中的應(yīng)用已能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量和生存期，這也被臨床所證實。我們相信肺動脈成形重建術(shù)將在未來臨床中廣泛應(yīng)用，且具有廣闊的研究前景。

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