穆德廣 金發(fā)光 傅恩清 謝永宏 李王平 南巖東 孫瑞琳

氣道狹窄是臨床常見(jiàn)的病癥，其病原有良惡性腫瘤、結(jié)核、炎性肉芽腫等。嚴(yán)重的氣道狹窄可導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物無(wú)法緩解的呼吸困難。為改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，近年來(lái)臨床采用支氣管鏡下微創(chuàng)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療［1-2］。氬氣刀又稱氬離子凝固(argon plasma coagulation，APC)，是一種應(yīng)用高頻電流將氬氣電離，以非接觸方式達(dá)到組織凝固的方法。我科采用APC治療氣道狹窄，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2008年4月至2010年4月對(duì)140例氣道狹窄患者進(jìn)行了APC治療。其中男90例，女50例，年齡17～79歲，平均54歲。患者的病因情況主要包括:①氣管、支氣管原發(fā)性惡性腫瘤99例，其中原發(fā)性氣管癌7例，支氣管肺癌90例，肉瘤2例;②轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤15例，其中食管癌8例，甲狀腺癌2例，腎癌3例，結(jié)腸癌2例;③氣管、支氣管良性腫瘤2例，其中支氣管平滑肌瘤1例，脂肪瘤1例;④肉芽腫病變31例，其中結(jié)核性肉芽腫21例，霉菌性肉芽腫3例，韋格內(nèi)氏肉芽腫3例，支氣管向心性肉芽腫4例。

按管腔狹窄程度分級(jí)，狹窄度超過(guò)2/3為重度狹窄，1/3～2/3為中度狹窄，1/3以下為輕度狹窄。140例患者中重度狹窄占32%，中度狹窄46%，輕度狹窄22%。臨床均表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、喘鳴、呼吸困難。

二、儀器

德國(guó)ERBE APC 300型氬等離子體凝固器;ET260電子支氣管鏡(日本Olympus公司):外徑5.9 mm，活檢操作孔道直徑為2.8 mm;氬氣刀導(dǎo)管(德國(guó)ERBE公司):為塔夫倫管，直徑2.0 mm，長(zhǎng)度1500 mm。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前常規(guī)禁食3小時(shí)，2%利多卡因5 ml霧化吸入局部麻醉。所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查，對(duì)于嚴(yán)重狹窄病例加做病灶局部CT薄層掃描，以了解支氣管走行及病變周?chē)闆r。

四、操作方法

將電極片黏貼于患者一側(cè)小腿，與皮膚緊密接觸。連接氬氣刀導(dǎo)管、橡膠電極板，接上電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)。氬氣刀治療過(guò)程中予心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，停吸氧。支氣管鏡直視下，應(yīng)用氬氣刀，調(diào)節(jié)氣流速度為0.3～2.0 L/m，輸出功率20～40W。經(jīng)操作孔道導(dǎo)入APC導(dǎo)線至病變部位，導(dǎo)管伸出支氣管鏡前端1～1.5 cm，并距離病灶上方約0.5 cm處，腳踏電凝開(kāi)關(guān)進(jìn)行治療，每次2～3 min，后退APC導(dǎo)管，觀察局部治療情況，病灶表面泛白、泛黃甚至出現(xiàn)黝黑樣壞死和結(jié)痂，壞死組織較多時(shí)，用活檢鉗或異物鉗鉗除?？煞磸?fù)多次治療，每次治療總時(shí)間30～60 min，每周1～2次。

五、療效判斷

根據(jù)患者治療前后的主要癥狀、體征緩解情況，胸片或胸部CT掃描、支氣管鏡復(fù)查觀察病灶大小、氣道通暢情況為療效判斷依據(jù)，氣道狹窄的療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］;①顯效:腔內(nèi)病灶完全清除，氣道恢復(fù)通暢;②部分有效:超過(guò)50%的狹窄管腔重新開(kāi)放;③輕度有效:管腔狹窄改善不足50%，但患者自覺(jué)癥狀改善;④無(wú)效:未能改善管腔通暢狀態(tài)，臨床上無(wú)主觀和客觀改善的證據(jù)。

結(jié) 果

一、APC治療氣道狹窄的療效評(píng)價(jià)

140例患者共進(jìn)行了456次APC治療:20例1次，80例2～4次，40例4次以上。療效評(píng)價(jià):顯效62例 (44.3%)，部分有效55例 (39.3%)，輕度有效23例 (16.4%)，總有效率為100%?？人?、呼吸困難、咯血癥狀消失或不同程度改善，原有阻塞性肺炎、肺不張好轉(zhuǎn)或消失。

二、并發(fā)癥

患者在治療過(guò)程中和治療后，均可以耐受治療，未出現(xiàn)出血、穿孔、縱膈氣腫等并發(fā)癥。由于操作時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉疼痛。治療后均有局部組織水腫、纖維素樣滲出形成膜狀壞死物，容易導(dǎo)致氣道狹窄加重，故術(shù)后應(yīng)再次支氣管鏡檢查清除壞死組織。1例晚期中央型肺癌患者治療后出現(xiàn)氣促加重，經(jīng)支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶表面壞死物脫落堵塞支氣管，清除壞死物后呼吸困難消失。

討 論

道狹窄大多是由氣道內(nèi)新生物阻塞或氣道外壓造成，主要是由各種良、惡性腫瘤(包括轉(zhuǎn)移瘤)、肉芽腫病變、氣管、支氣管結(jié)核等造成。氣道狹窄以往大多采用手術(shù)治療，但是，許多患者在診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，大多由于呼吸道梗阻窒息死亡。近年來(lái)，隨著介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的開(kāi)展，為氣道狹窄的治療提供了新的有效方法［4-5］。我科采用經(jīng)氣管鏡下氬氣刀治療氣道梗阻性狹窄，從本組治療結(jié)果看，104例患者中，總有效率為100%，進(jìn)一步證明介入性肺臟病學(xué)技術(shù)是目前解決氣道狹窄行有效的方法。

氬氣是一種惰性氣體，在高頻電流作用下氬氣發(fā)生電離，產(chǎn)生的氬離子束具有導(dǎo)電性，通過(guò)單極技術(shù)使其從高頻輸出電極均勻流向組織，并以非接觸方式集中于與之最接近的點(diǎn)上，引起局部高溫凝固效應(yīng)使組織失活和止血，產(chǎn)生治療效應(yīng)［6］。該方法適用于氣管、支氣管壁的良、惡性病灶及由此產(chǎn)生的氣道狹窄。APC治療不與病灶直接接觸，探頭不易被壞死物黏附，氬氣刀引起的凝固更為表淺，組織穿透較淺，僅為3～5 mm，故安全性更高。近年來(lái)，隨著肺臟介入技術(shù)使用增加，并發(fā)癥亦呈增加趨勢(shì)［7］。在本組治療中，患者均可以耐受治療，未出現(xiàn)出血、穿孔、縱膈氣腫等并發(fā)癥，說(shuō)明經(jīng)氣管鏡氬氣刀治療氣道狹窄安全性高。

在APC治療中我們體會(huì)到:①治療時(shí)導(dǎo)管要伸出支氣管鏡插入部前端1 cm以上，以鏡下見(jiàn)到導(dǎo)管黑色環(huán)行標(biāo)志為宜，以防噴出的高溫氣流損傷支氣管鏡;②氬氣刀治療時(shí)探頭不需與病灶接觸，因此導(dǎo)管前端可距病灶0.5～1 cm左右。若距離病灶過(guò)遠(yuǎn)將影響APC治療療效。若距離過(guò)近，壞死物易黏附導(dǎo)管。如壞死物阻塞導(dǎo)管?chē)婎^應(yīng)及時(shí)清除，否則將影響氬氣流量和治療效果;③治療后創(chuàng)面均有不同程度的腫脹，纖維素樣滲出物與壞死組織形成膜樣物粘于管壁，容易致管腔狹窄加重，因此操作時(shí)盡可能盡量清除壞死組織。清除壞死組織頗為費(fèi)時(shí)，在局麻下長(zhǎng)時(shí)間操作，患者難以配合，故對(duì)于病變范圍較廣泛的病例，需分次治療。術(shù)后2～3 d需復(fù)查支氣管鏡，了解氣道局部病灶治療情況并及時(shí)清除壞死組織;④氬氣刀治療時(shí)一般不能吸氧濃度過(guò)高，以防遇高頻電流點(diǎn)燃后傷及氣道。

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