裘一敏 杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

華發(fā)林是心血管內(nèi)科患者長(zhǎng)期抗凝治療的常用藥物，廣泛應(yīng)用于慢性房顫、心臟瓣膜替換術(shù)后、深靜脈血栓形成、肺栓塞、復(fù)發(fā)性急性心肌梗死等疾病，而且已被證實(shí)可以減少血栓栓塞事件和降低病死率。然而，出血是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約占9%～10%[1]?，F(xiàn)將我科收治的24例口服華法林并發(fā)出血的患者護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年5月—2010年3月我科收治的服用華法林并發(fā)不同程度出血患者24例，其中男 10例，女 14例，年齡 68~85歲，平均（77.5±6.3）歲；基礎(chǔ)疾病：風(fēng)濕性心臟病5例，心力衰竭伴栓塞7例，心房顫動(dòng)20例，高血壓10例；其中并發(fā)消化道出血5例，廣泛皮膚黏膜出血4例，牙齦出血7例，肉眼血尿3例，鼻出血3例，球結(jié)膜出血1例，關(guān)節(jié)出血1例。出血原因：用藥依從性差；遵醫(yī)行為差；飲食影響；藥物間的相互作用；個(gè)體差異性。

1.2 治療及結(jié)果 輕度出血的患者調(diào)整劑量后出血自行停止；嚴(yán)重出血的患者立即停用華法林，并給予維生素K對(duì)抗治療，出血停止。住院期間22例患者在出血控制后繼續(xù)服用華法林抗凝治療，未再發(fā)生出血事件。2例消化道出血患者因基礎(chǔ)疾病惡化，搶救無效死亡。

2 護(hù)理措施

2.1 服藥指導(dǎo) 確保每天在同一時(shí)間服用華法林。針對(duì)本組患者年齡偏大，易健忘，自理能力下降的特點(diǎn)，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，檢查藥物是否過期，變質(zhì)，分藥是否均勻，確保發(fā)藥劑量準(zhǔn)確。每天定時(shí)給藥，看到患者服下后方離開，并且作服藥記錄。

2.2 心理護(hù)理 首先，消除患者對(duì)出血的恐懼，多數(shù)情況下出血是可以救治的，有藥物、輸血、手術(shù)等很多方法可供選擇，出血死亡率極低。其次，改善患者對(duì)華法林的印象，華法林是被證實(shí)能夠降低死亡率和栓塞事件的藥物，長(zhǎng)期服用耐受性好，出血事件的發(fā)生率很低，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率0～7.9%[2］，是可以終身服用的藥物，且它引起的出血是可以治療和預(yù)防的。

2.3 出血觀察和護(hù)理 嚴(yán)密觀察有無出血傾向，包括有無皮膚淤血淤斑、牙齦出血、鼻出血、便血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征（如嗜睡、偏癱、口角歪斜等）、關(guān)節(jié)出血、咯血等。如本組1例廣泛皮膚淤斑者，發(fā)生部位為左側(cè)大腿，面積約5.5cm×8.0cm，入院監(jiān)測(cè)INR為4，予停藥并給予床欄兩側(cè)放置柔軟棉墊，防止碰傷，1周后淤斑自行消退。各種治療操作動(dòng)作輕柔。輸液結(jié)束后延長(zhǎng)按壓時(shí)間5~10min。本組1例血尿患者出院前INR為2.1，華法林劑量為2.5mg/d，帶藥出院，醫(yī)囑出院服用華法林2周后停用?；颊?周后并未來心內(nèi)科門診復(fù)診，予普通門診配華法令后繼續(xù)服用至血尿再次入住心內(nèi)科，監(jiān)測(cè)INR為4.49。予立即停用華法林，維生素K110mg肌肉注射止血治療，給予心理安慰，強(qiáng)調(diào)定期?？茝?fù)診的重要性。同時(shí)監(jiān)測(cè)INR，使INR維持在1.5~2.0。

2.4 采血注意事項(xiàng) 抽血時(shí)選擇粗直的靜脈，動(dòng)作迅速，抽出的血液立即注入專用試管，輕輕搖勻。血標(biāo)本應(yīng)在30~60min內(nèi)送檢，以免溶血[3]。

2.5 飲食護(hù)理 華法林影響維生素K依賴的凝血因子的合成，因此食物中維生素K的攝入和吸收的波動(dòng)影響華法林的療效。為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強(qiáng)度，患者應(yīng)控制富含維生素K食物（綠茶、菠菜、洋蔥、胡蘿卜等）的攝入量。另外，過量飲酒也會(huì)增加華法林出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。飲食量和搭配應(yīng)每天相對(duì)固定，避免波動(dòng)太大，以免抗凝不足引起栓塞或抗凝過度導(dǎo)致出血。

2.6 聯(lián)合用藥的護(hù)理 老年人對(duì)華法林特別敏感，極易誘發(fā)出血。因此要每周監(jiān)測(cè)INR，及時(shí)調(diào)整華法林的劑量。本組病例多合并其它疾病，需加強(qiáng)聯(lián)合用藥的護(hù)理。在24例出血患者中合用胺碘酮5例，胺碘酮抑制華法林異構(gòu)體的代謝清除，增強(qiáng)華法林抗凝作用，容易造成出血事件；合用利尿劑10例，利尿劑可減弱華法林的抗凝作用[3]，另有3例分別合用可能增加華法林等藥濃度的藥物甲硝唑、奧美拉唑和復(fù)方新諾明，1例合用阿斯匹林。因此，治療中應(yīng)盡量選用對(duì)華法林干擾小的藥物合用，每3天監(jiān)測(cè)INR，及時(shí)調(diào)整華法林劑量，15天后每周監(jiān)測(cè)INR。華法令抗凝治療時(shí)應(yīng)盡量避免同時(shí)應(yīng)用其他藥物，尤其是非處方藥[4]

2.7 健康教育 針對(duì)患者年齡大，記憶力減退、健忘的特點(diǎn)，住院期間應(yīng)反復(fù)進(jìn)行健康教育，向患者講解服用華法林的重要性，不要隨意停藥或調(diào)整劑量；華法林過量的表現(xiàn)；定期檢測(cè)INR的重要性；平時(shí)食物的選擇和宜忌；科室準(zhǔn)備圖文并茂的健康教育小冊(cè)子，讓患者經(jīng)常翻閱，加深印象；鼓勵(lì)患者參與觀察和護(hù)理以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。對(duì)于出院患者建議其設(shè)定鬧鐘或制定服藥時(shí)間表的方式提醒自己按時(shí)服藥。

3 小 結(jié)

華法林屬于維生素K拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似。華法林通過抑制維生素K及其2，3-環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用，通過抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的擴(kuò)大和延展，抑制在血栓的基礎(chǔ)上形成新的血栓，抑制血栓脫落和栓塞的發(fā)生，有利于已經(jīng)形成的血栓的清除[5]。由于它受飲食、用藥、出血副作用等諸多因素限制，使其實(shí)際使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為，全面控制影響華法林出血的因素，避免使用或攝入影響華法林療效的藥物和食物，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)INR，不斷調(diào)整適合個(gè)體的華法林劑量，以提高華法林使用的安全性。

［1］國(guó)家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組．國(guó)家基本藥物（西藥）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：564.

［2］法國(guó)OVP維德出版社.維德臨床用藥年鑒（1999版）［M］.北京:中信出版社，維德出版社，1999:825-828.

［3］王寶琴．華法林治療非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2008，25（3A）：57-58.

［4］魏琦.華法令預(yù)防瓣膜病伴心房顫動(dòng)患者血栓栓塞療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2007，47（26）:104-105.

［5］許俊堂.口服抗凝藥的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2006，41（1）:51-52.