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嚴(yán)育宏 馮澤姣 浙江省溫州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（全稱子宮下段剖宮產(chǎn)后切口疤痕處妊娠，cesarean scars pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口疤痕處，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，也是異位妊娠罕見的一種，可引起子宮破裂和無法控制的陰道大出血[1]。本文回顧性分析兩年來我院成功保守治療12例CSP患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2007年1月—2009年6月溫州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收住剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者12例，年齡26～35 歲，平均（30.33±4.12）歲；孕次 2～5 次，平均（2.53±2.12）次。均有藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史，平均流產(chǎn)（1.53±1.12）次。其中2例剖宮產(chǎn)2次，其余均為1次。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。距前次剖宮產(chǎn)時間 0.8～6年，平均（4.18±1.56）年。12例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間 40～67 天，平均（50.15±16.17）天。表現(xiàn)為停經(jīng)或人工流產(chǎn)術(shù)后或藥流后不規(guī)則陰道流血，2例人流術(shù)中出血量多或術(shù)后反復(fù)陰道大出血。5例患者未明確診斷前曾于外院行刮宮術(shù)或藥物流產(chǎn)術(shù)，刮宮次數(shù)1～2次。婦科檢查:宮頸外口未見明顯擴張，著色不明顯，其中子宮峽部增粗1例，子宮飽滿感 3例。血 β-HCG 507～30 234IU/L，平均（479.79±452.28）IU/L。B超提示子宮輪廓及宮腔形態(tài)如常，子宮下段前壁原剖宮產(chǎn)瘢痕處膨出明顯，與膀胱壁間的距離變薄，回聲不均或子宮下段前壁混合性不均質(zhì)包塊、血流豐富等形態(tài)和回聲異常。

2 治療方法

12例均住院保守治療，查肝腎功能、電解質(zhì)正常后，其中8例采用甲氨蝶呤和米非司酮加中藥（宮外孕Ⅱ號：丹參、赤芍各 15g，桃仁 9g，三棱 3～6g，莪術(shù)3～6g）治療。米非司酮 50mg，12h1 次，連服 5 天，MTX 50mg/m2，單次肌注。1周后復(fù)查B超、血β-HCG值及血常規(guī)，對血β-HCG值下降不明顯及B超示子宮下段包塊無縮小者，隔周重復(fù)上述治療。其中1例因服藥2周后B超提示包塊＞5cm，但血流明顯減少，在B超監(jiān)測下每隔5～7天分3次清宮，清宮時出血少，均有組織刮出；2例因不耐受甲氨蝶呤，僅用米非司酮和中藥連續(xù)治療3個月，血HCG漸降至正常，包塊消失；余5例在治療6～10周后，血HCG漸下降伴包塊血流減少，B超監(jiān)測下分次清宮或是包塊自然排出嵌頓于宮頸口予取出。另4例采用DSA下雙側(cè)子宮動脈栓塞治療，其中1例因為藥物治療同時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血β-HCG升高迅速，1周內(nèi)翻倍且＞30 000IU/L，B超下可見宮腔下段原切口處孕囊回聲見胚芽3mm，子宮切口處菲?。?～2mm），考慮存在子宮破裂可能而行DSA下子宮動脈灌注化療，予卡鉑500mg加新鮮明膠海綿栓塞治療，術(shù)后10天見宮頸組織物嵌頓行鉗夾取出，出血少；1例系藥物保守治療2個療程后，雖然血β-HCG值從507IU/L下降至183IU/L，但陰道出血明顯增多，B超提示子宮下段包塊增大達6cm，且血流豐富，而改行DSA下雙側(cè)子宮動脈栓塞止血治療。另2例因在外院治療后（其一為清宮術(shù)后，另一例為藥流后）發(fā)生大出血，出血量達2 000～2 500mL，急診行DSA下子宮動脈灌注化療和栓塞止血治療。

3 治療結(jié)果

12例剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠患者保守治療均獲成功，治療后1～3個月B超示包塊消失，血β-HCG降至正常，此后1～2個月月經(jīng)恢復(fù)正常。出院后隨訪月經(jīng)規(guī)則，除有2例患者第一次經(jīng)量較多外，無其他不適。出院3～6個月后懷孕2例，B超提示宮內(nèi)正常妊娠。

4 討論

剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠為少發(fā)但兇險的特殊異位妊娠，是子宮肌層妊娠的一種特殊類型。隨著剖宮產(chǎn)的增加，近2年來發(fā)表的關(guān)于本病的國內(nèi)文獻大多是小樣本研究，其真正發(fā)生率還鮮有報道，國外文獻報道該病的發(fā)生率在1∶1 800和 1∶2 216[2-3]之間，占異位妊娠的0.15%～6.1%。本組12例患者中10例為第1次剖宮產(chǎn)后，發(fā)病距前次剖宮產(chǎn)的時間平均（4.18±1.56）年，說明子宮切口妊娠的發(fā)生與前次剖宮產(chǎn)時間及剖宮產(chǎn)次數(shù)無直接關(guān)系。CSP有兩種不同的發(fā)展形式[4]，一種向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長，此種可進展為活產(chǎn)[5]，但也增加了植入部位大出血危險；另一種則深深植入疤痕缺陷處向膀胱及腹腔內(nèi)生長[4]，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。該病發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認為與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，如有剖宮產(chǎn)史、刮宮史、子宮肌瘤剜出史等。由于切口縫合錯位及感染致術(shù)后子宮切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠時受精卵穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此處著床。由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層[1，4]。由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。另有學(xué)者認為，可能與子宮內(nèi)膜缺損、內(nèi)分泌異常及組織胺等生化異常有關(guān)。

剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠的診斷，除根據(jù)病史及婦科檢查外，超聲檢查是目前主要也是最容易在基層醫(yī)院開展的診斷手段。也可根據(jù)各醫(yī)院具體情況結(jié)合患者病情，靈活運用MRI、宮腹腔鏡等檢查方法，提高CSP的早期確診率。

對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也沒有一種完全可靠的治療方法。由于剖宮產(chǎn)疤痕妊娠絨毛植入可導(dǎo)致子宮破裂，故多數(shù)觀點認為一經(jīng)確診應(yīng)終止妊娠，但禁忌盲目刮宮，因盲目清宮有加劇子宮穿孔和出血的危險。治療原則主要是殺死胚胎，排出胚囊，保留患者的生育功能。手術(shù)治療常用在發(fā)生子宮破裂和難以控制的出血時，為清除病灶、控制出血，根據(jù)具體情況開腹行病灶部分楔形切除、疤痕修補、全子宮切除術(shù)等。保守治療主要是全身或局部應(yīng)用甲氨喋呤、天花粉、米非司酮等藥物或子宮動脈栓塞等方法以殺死胚胎、減少出血，達到保留子宮及最大限度地保持生育能力的目的。后者更加符合人性化治療原則，更為大多數(shù)患者所接受。米非司酮是孕激素受體拮抗劑，有較強的抗孕酮作用，可使絨毛組織及蛻膜壞死，內(nèi)源性前列腺素釋放，可使宮頸組織膠原纖維降解，宮頸軟化，易于清宮，甚至壞死胚胎自行排出。甲氨喋呤是抗代謝藥，通過干擾DNA合成和細胞分裂，使胚胎停止發(fā)育而死亡。中藥宮外孕Ⅱ號可活血化瘀、殺胚消癥，我院將此三藥聯(lián)用，充分發(fā)揮各藥物的優(yōu)點，協(xié)同互補，不良反應(yīng)少。待血β-HCG下降至100IU/L以內(nèi)、妊娠包塊血流減少后，再在B超引導(dǎo)下清除妊娠物。本組結(jié)果顯示，三藥聯(lián)用結(jié)合清宮的綜合保守治療方法不良反應(yīng)少、可相對縮短用藥療程及患者住院時間，是一種經(jīng)濟、安全、簡單、有效的保守治療方法，但治療時間較久，有時需數(shù)月之久，且有孕齡及血HCG水平的限制。特別需要警惕的是在藥物治療期間，仍隨時有可能發(fā)生不可預(yù)測的大出血，本院收治病例中就有2例因此改行DSA下子宮動脈栓塞治療。因此強調(diào)在藥物保守治療中定期監(jiān)測血β-HCG水平，B超動態(tài)了解疤痕處妊娠包塊大小、血流變化及子宮肌層完整度的重要性。有以下情況者建議及時行DSA下髂內(nèi)或選擇性子宮動脈栓塞術(shù)和灌注化療治療：①β-HCG＞10 000mIU/L或呈進行性上升。②妊娠包塊血流豐富進行性增大或其直徑＞5cm。③子宮切口肌層菲?。?mm。④妊娠囊破裂大出血或清宮術(shù)中大出血而生命體征尚穩(wěn)定者。子宮動脈介入化療栓塞治療CSP的優(yōu)越性有：①有效迅速地控制剖宮產(chǎn)疤痕妊娠大出血避免切除子宮。②通過化療栓塞的雙重作用，殺死妊娠物更迅速，有效縮短治療周期。③可減少清宮時大出血的風(fēng)險。

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