康德新 陳志奇 張 磊 劉 威 梁春林 張國(guó)利

（大慶油田總醫(yī)院普外科，黑龍江大慶 163001）

低位直腸癌約占直腸癌總數(shù)的70%～75%。直腸全系膜切除是直腸癌根治術(shù)中所遵循的原則，上世紀(jì)九十年代Jacobs率先在腹腔鏡下完成右半結(jié)腸切除術(shù)后[1]，腹腔鏡大腸癌手術(shù)已經(jīng)取得了較大的進(jìn)展[3]。筆者所在醫(yī)院2007年2月～2009年8月對(duì)25例低位直腸癌患者行經(jīng)腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除的Miles手術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例中，男14例，女11例；年齡41～73歲，平均59歲。腫瘤下緣距齒狀線1.0～3.0cm，未累及腸管一周。按Dukes分期，A期9例，B期16例。25例患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查，證實(shí)單發(fā)癌，病理類型為腺癌。腹部B超、CT或MRI檢查排除肝及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻。患者取截石位、頭低位。二氧化碳?xì)飧箟毫υO(shè)定為12～15mmHg。先于臍部置穿刺孔，用30°腹腔鏡入腹常規(guī)探查決定是否可以行腹腔鏡手術(shù)治療。認(rèn)為可行腹腔鏡手術(shù)者，于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及恥骨聯(lián)合上中線偏右置操作孔3個(gè)。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤術(shù)，于腫瘤近端10cm處用紗布條扎腸管，用超聲刀在結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管，清掃血管周?chē)闹竞土馨徒Y(jié)，用鈦夾高位離斷血管，剪開(kāi)乙狀結(jié)腸、直腸外側(cè)腹膜，尋找并保護(hù)輸尿管，直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙分離，保持直腸系膜的完整性。處理直腸側(cè)韌帶時(shí)應(yīng)靠近盆壁銳性分離，保持臟層筋膜光滑面的完整性，沿著骶前間隙及直腸前方的腹會(huì)陰筋膜向下游離，至肛提肌平面，完成腹腔鏡下游離。腹腔鏡下操作也應(yīng)嚴(yán)格遵守直腸腫瘤切除的TME原則、無(wú)瘤術(shù)、無(wú)菌術(shù)等要求。探查腹腔內(nèi)無(wú)明顯一場(chǎng)出血、損傷等情況下，于左下腹穿刺孔擴(kuò)大至3～4cm，拉出乙狀結(jié)腸，修剪系膜，切斷腸管后遠(yuǎn)端縫閉還納腹腔。近端確認(rèn)血供良好，系膜未扭曲，行單腔造瘺，造瘺口一期開(kāi)放。會(huì)陰部操作同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，取出標(biāo)本后，以溫?zé)嵴麴s水灌洗腹盆腔，縫合會(huì)陰切口，盆腔留置膠管引流，自會(huì)陰引出。術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組25例患者手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間110～200min，平均125min，術(shù)中出血30～190mL，平均80mL；術(shù)后1～2d恢復(fù)胃腸功能并下床活動(dòng)，住院4～12d，平均6d。術(shù)后病理檢查切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞。送檢組織查到淋巴結(jié)8～15枚不等，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。25例患者中3例術(shù)后出現(xiàn)造瘺口狹窄，但經(jīng)過(guò)擴(kuò)肛處理，可正常排便，無(wú)尿潴留、腹壁疝等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

腹腔鏡下直腸癌手術(shù)因其具有微創(chuàng)、近期療效好和遠(yuǎn)期生存率與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)明顯減低等特點(diǎn)，而受到重視，并得到較迅速的推廣和快速的發(fā)展[2]。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。（2）生活質(zhì)量高。傳統(tǒng)手術(shù)疤痕較長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)切口隱蔽，不留明顯疤痕，局部美觀，腹壁堅(jiān)韌。（3）腹腔鏡攝像頭具有放大作用，能清楚顯示體內(nèi)組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，視野更清晰，因此手術(shù)更加準(zhǔn)確、精細(xì)，有效避免了手術(shù)部位以外臟器受到不必要的干擾，且術(shù)中出血少，手術(shù)更安全。（4）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕。（5）術(shù)后早期即可隨意翻身、活動(dòng)，腸功能恢復(fù)快，大大減少了腸粘連的發(fā)生。

目前一致認(rèn)為腹腔鏡下TME手術(shù)在腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)數(shù)量等方面與傳統(tǒng)手術(shù)相比無(wú)明顯差異[3]，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率、腹部切口（穿刺點(diǎn)）的腫瘤種植率也無(wú)明顯差異。腹腔鏡直腸癌手術(shù)時(shí)，腹腔鏡對(duì)小骨盆局部放大效果，為腹腔鏡下TME手術(shù)提供了良好的手術(shù)視野，使解剖層次更清晰，操作更準(zhǔn)確，并可從多個(gè)方向觀察手術(shù)區(qū)域，手術(shù)的照明系統(tǒng)也明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。

選擇合適的病例、熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)以及豐富的術(shù)后并發(fā)癥的防治經(jīng)驗(yàn)是開(kāi)展腹腔鏡下TME手術(shù)的先決條件。在腹腔鏡直腸癌手術(shù)開(kāi)展早期，一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的患者。腹腔鏡Miles手術(shù)在腹腔腸道手術(shù)中相對(duì)比較簡(jiǎn)單，在基層醫(yī)院容易推廣，并且該項(xiàng)技術(shù)的成熟也必將為今后開(kāi)展腹腔鏡下其他手術(shù)提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

[1]Ortega AE，Beart RW，Steele GD，et al. Laparoscopic bowel surgery registry preliminary results[J]. Dis Colon Rectum，1995，38（7）：681-685.

[2] 丁衛(wèi)星，甄作均，鄧建中，等. 腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)[J]. 中華胃腸外科雜志，2002，5（2）：95-98.

[3]鄭民華，蔡景理，陸愛(ài)國(guó)，等. 腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌安全性的臨床研究[J]. 外科理論與實(shí)踐，2003，8（5）：361-364.