辛 靜 李艷榮

（吉林省磐石市醫(yī)院，吉林磐石 132300）

1 資料與方法

1.1 病例報(bào)道

患者，鄭某，男，27歲，因胸悶、心悸氣短、呼吸困難、腹痛、腹瀉，伴周身乏力，口唇麻木，四肢活動(dòng)不靈10h入院，入院時(shí)查體，患者呈急性危重病容，神志清晰，問(wèn)話對(duì)答準(zhǔn)確，但語(yǔ)言低微無(wú)力，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射略遲，雙肺呼吸粗，可聞及干羅音，體溫37℃，脈搏42次/min，呼吸20次/min，血壓12/8kPa（90/60mmHg），心音低鈍，主動(dòng)脈第二音大于肺動(dòng)脈第二音，心尖部可聞及雜音，上腹部壓痛（+）無(wú)腹肌緊張及反跳痛，莫非氏征（+），腸鳴音活躍，每分鐘可聞及7～8次，雙膝腱反射減弱，雙上肢肌力零級(jí)，急檢血分析，尿分析、肝功、心肌五酶，血離子、血清鉀2.4mmol/L，胸片示雙肺紋理增強(qiáng)紊亂，急檢心電，心電圖示“竇性心動(dòng)過(guò)緩，心肌勞損缺血，頻發(fā)室性早搏”，考慮工業(yè)性重金屬中毒，立即搶救治療，給予二硫基丙醇200mg肌注，25%葡萄糖加利多卡因100mg靜脈注射，5%葡萄糖500mL加利多卡因500mg靜滴，半小時(shí)后出現(xiàn)尿潴留，即給予留置導(dǎo)尿，心電監(jiān)測(cè)報(bào)告，“R-R最長(zhǎng)時(shí)間2～16s，心率30次/min，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯”，即給予林格液500mL加阿托品1mg靜滴，25%葡萄糖20mL加地塞米松10mg靜注，入院7h已補(bǔ)鉀30mL，再次復(fù)檢血鉀2.2mmol/L，繼續(xù)大量補(bǔ)鉀，輸液，2h后又給予阿托品0.3mg肌注，查二氧化碳結(jié)合力16.7mmol/L，雖有酸中毒，但因碳酸氫鈉溶液會(huì)使鉀離子從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血鉀離子濃度更低故未投用。入院24h內(nèi)共補(bǔ)10%氯化鉀80mL，共補(bǔ)液3500mL，給予能量合劑營(yíng)養(yǎng)心肌，給予“極化液”改善心肌代謝、穩(wěn)定細(xì)胞膜，給予“1，6二磷酸果糖”防止心肌缺血，增加心肌收縮力及心搏量，同時(shí)給予吸氧，糾正心律失常及對(duì)癥治療。

1.2 護(hù)理

做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，保證患者充分的休息與睡眠；當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈等不適時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時(shí)患者常能感覺(jué)到心臟的搏動(dòng)而使不適感加重[1]?；颊哂泻粑щy，發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時(shí)，給予2～4L/min氧氣吸入。與患者及家屬共同制定活動(dòng)計(jì)劃，囑患者臥床休息，以減少心肌耗氧量。臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理。嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，靜注時(shí)速度宜慢，靜滴藥物時(shí)盡量用輸液泵調(diào)節(jié)速度。觀察患者意識(shí)和生命體征，必要時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖，注意用藥前，用藥過(guò)程中及用藥后的心率，心律、PR間期，OT間期等的變化，以判斷療效和有無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)嚴(yán)重心率失常者，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖、生命體征、血氧飽和度變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對(duì)的或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，竇性停搏，第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯等，立即報(bào)告醫(yī)生，安放監(jiān)護(hù)電極前注意清潔皮膚，用乙醇棉球去除油脂，電極放置部位應(yīng)避開(kāi)胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖和緊急電復(fù)律；1～2d更換電極片1次或電極片松動(dòng)時(shí)隨時(shí)更換，觀察有無(wú)皮膚發(fā)紅，發(fā)癢等過(guò)敏反應(yīng)[2]。

囑患者避免劇烈活動(dòng)，情緒激動(dòng)或緊張，快速改變體位等，一旦有頭暈，黑蒙等先兆時(shí)立即平臥。向患者及家屬講解心率失常的常見(jiàn)病因，誘因及預(yù)防知識(shí)。囑患者注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保證充足的休息與睡眠，保持樂(lè)觀穩(wěn)定的情緒。戒煙酒，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽餐。避免勞累、感染，防止誘發(fā)心力衰竭。囑患者多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，心動(dòng)過(guò)緩患者避免排便時(shí)過(guò)度屏氣，以免興奮迷走神經(jīng)而加重心動(dòng)過(guò)緩。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)精心及護(hù)理，次日心電圖示：“心室率46次/min，心肌缺血損害，u波明顯，復(fù)查血鉀3.5mmol/L，復(fù)查全血常規(guī)：WBC 13.4×109/L，N082，L018，尿常規(guī)RBC、WBC滿(mǎn)視野，其余檢查正常。經(jīng)治療及護(hù)理48h后，患者一般狀況好轉(zhuǎn)，自覺(jué)上述癥狀減輕，查體：BP l6/12kPa（120/90mmHg）雙肺呼吸音清，P 56次/min，節(jié)律規(guī)整，心音較前有力，腸鳴音（4～5）次/min，雙上下肢肌力Ⅲ級(jí)。

該患者嘔吐物及食物經(jīng)有關(guān)單位檢驗(yàn)為“氯化鋇中毒”，經(jīng)以上治療7d后，該患者自覺(jué)癥狀完全消失，飲食睡眠良好，二便正常。查體：P 80次/min，節(jié)律規(guī)整，心音有力，腸鳴音正常，雙上下肢肌力正常，復(fù)查心電圖為“正常心電圖”，血電解質(zhì)均正常，二氧化碳結(jié)合力、尿素氮正常，心肌三酶，肝功等無(wú)改變，達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院。出院后回本地醫(yī)院按中毒性心肌性心肌炎鞏固治療1個(gè)月，出院后隨訪患者無(wú)任何不良反應(yīng)。

3 討論

氯化鋇為可溶性鋇鹽，經(jīng)呼吸道及消化道進(jìn)入機(jī)體，氯化鋇經(jīng)消化道迅速吸收，由血漿運(yùn)送，多分布于肌、骨骼、胃及肺內(nèi)，在肝、腎、肺、心、腦中分布極少，其中排泄較快，在24 h內(nèi)攝入的鋇約20%由糞便排出，7%由尿排泄。在導(dǎo)尿后患者白細(xì)胞增高，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞及白細(xì)胞考慮與導(dǎo)尿有關(guān)。

鋇是一種肌肉毒，對(duì)一切肌肉包括橫紋肌和平滑機(jī)，都有強(qiáng)烈而持久的刺激作用，先為不規(guī)劃收縮，后為麻痹，刺激胃腸肌肉，使蠕動(dòng)增加，故有嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀；刺激心肌出現(xiàn)心律失常，開(kāi)始為心動(dòng)過(guò)速，繼之出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，甚至引起房室傳導(dǎo)阻滯，心室顫動(dòng)或心臟驟停，使氣管平滑肌收縮，可致支氣管痙攣。鋇可作用于脊髓和延髓中樞，先興奮后麻痹，對(duì)子宮平滑肌有刺激作用，可致流產(chǎn)。大量氯化鋇和硫酸鋇還可抑制骨髓造血功能。

[1] 王曉鵬，耿連霞. 急性氯化鋇中毒15例報(bào)告[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，19（2）：103.

[2] 尤黎明，吳瑛. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：312-345.