曹 斌，曹國(guó)文，楊文斌，施愛明，張全英(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，蘇州 215004)

肺部感染是腦卒中的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，合并肺部感染的腦卒中患者死亡率明顯高于非感染者。而腦卒中患者發(fā)生肺部感染的因素是多方面的，與患者年齡、意識(shí)障礙、吞咽障礙、長(zhǎng)期臥床、基礎(chǔ)疾病等因素存在一定的聯(lián)系[1]，腦卒中多發(fā)生于中老年人群，存在器官功能的退行性病變和機(jī)體免疫力減退的情況。單一的腦卒中治療包括穩(wěn)定基本生命體征、溶栓抗血小板、降纖、消除腦水腫、改善微循環(huán)治療等，但該患者還有基礎(chǔ)疾病心房纖顫、并發(fā)癥肺部感染等，臨床藥師對(duì)該患者進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例概況

患者，女性，88歲，既往有“支氣管炎”，且有“房顫”病史多年，平素服用地高辛 0.125 mg，bid，于 2010年 9月24日 9時(shí)余看電視時(shí)突發(fā)右肢乏力，言語不能，家屬急送我院行頭顱CT示顱內(nèi)多發(fā)點(diǎn)、小片狀低密度影，左小腦半球低密度灶。病程中無惡心嘔吐，無意識(shí)喪失，肢體抽搐。入院查體:BP為195/103 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志朦朧，精神欠佳，雙瞳等大、直徑為2.5 mm，光反應(yīng)可，未及眼震，頸軟，右側(cè)中樞性面舌癱，右下肢肌力2級(jí)，右上肢墜落試驗(yàn)陽性，余肌力、肌張力可，雙側(cè)病理征未引出，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感覺查體不合作，肺部聽診未及明顯異常，房顫律，心率138次/min。頭顱 CT示顱內(nèi)多發(fā)點(diǎn)、小片狀低密度影，左小腦半球低密度灶。血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)及心肌酶譜未見明顯異常，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等病史。

入院診斷:腦梗塞、心房纖顫、慢性支氣管炎。

2 主要治療經(jīng)過

入院后完善心臟超聲檢查、頸部血管超聲檢查、MRI等相關(guān)檢查，予以氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊、地高辛控制心率、依達(dá)拉奉營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、氨基酸注射液營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2010年9月28日出現(xiàn)體溫升高，肺部啰音，胸部左側(cè)位胸部正位示(2010年10月14日):左肺炎癥(伴不全性肺不張)，胸部平掃(2010年10月30日):兩肺部分肺不張，左側(cè)為著，兩側(cè)胸腔積液。根據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏先后給予頭孢替安、氟康唑(大扶康)、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星(拜復(fù)樂)等治療，病情有反復(fù)，后改用替考拉寧、頭孢哌酮/舒巴坦，感染逐漸控制。2010年10月17日給予插胃管，鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊叱跞朐簳r(shí)因睡眠欠佳和病情進(jìn)展而情緒不穩(wěn)定，對(duì)治療不配合，經(jīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)治療，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)與教育，住院54 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3 腦卒中合并心房纖顫的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

本例病例中，老年患者腦卒中合并心房纖顫，從藥物治療角度的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)有:(1)消除房顫，目前給予地高辛治療;(2)預(yù)防栓子脫落，包括抗凝與抗血小板治療?；颊吣挲g高，基礎(chǔ)疾病多，容易產(chǎn)生并發(fā)癥，且目前用藥比較復(fù)雜，暫且未給予華法林抗凝治療。華法林的藥物相互作用較多且需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，雖然華法林降低房顫患者缺血性腦卒中及周圍血管栓塞危險(xiǎn)性優(yōu)于氯吡格雷，但同時(shí)伴出血危險(xiǎn)性的機(jī)率也大大增加[2]，腦卒中治療指南亦有抗血小板治療，故目前給予氯吡格雷;(3)降血脂穩(wěn)定斑塊，他汀類藥不僅有降脂作用，還能減少巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集，減少膠原分解、增加平滑肌細(xì)胞增生，增加膠原合成從而達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用[3]，目前使用阿托伐他汀。

4 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4.1 認(rèn)清霧化吸入給藥誤區(qū)，及時(shí)調(diào)整抗生素使用

患者床邊胸片(2010年9月30日)示:兩肺紋理增多，左下肺炎癥，醫(yī)師補(bǔ)充診斷:肺部感染。老年人各組織器官功能減退，免疫功能下降，肺順應(yīng)性降低，肺泡周圍彈力纖維受到不同程度的損傷，使呼吸功能低下，咳嗽力減弱，排痰困難，加之由于神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，早期易發(fā)生肺水腫，從而引發(fā)肺部感染。醫(yī)師給予慶大霉素、地塞米松、氨溴索霧化吸入與頭孢替安抗感染治療，6 d后患者肺部感染控制效果不佳，改用哌拉西林/他唑巴坦抗感染，霧化吸入繼續(xù)使用，5 d后效果仍未見好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)低熱、咳黃色黏痰、精神差、精神萎靡等。藥師建議調(diào)整抗生素，停用霧化吸入抗感染，并改用莫西沙星治療，醫(yī)師采納建議，3 d后患者精神好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，咳痰喘息癥狀較前好轉(zhuǎn)。

藥師分析:通過霧化吸入給藥，可以達(dá)到緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。在許多呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘等中，均可以使用霧化吸入治療。霧化吸入可以較高濃度快速到達(dá)靶器官，作用直接，局部藥物濃度高，而且所用藥物劑量較全身用藥少，避免或減少了全身給藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如布地奈德具有良好的親水性及親脂性，應(yīng)用空氣壓縮霧化吸入可使藥物形成直徑3～6 μm的微粒進(jìn)入細(xì)支氣管而達(dá)肺泡，以較高濃度、較大的接觸面積不經(jīng)血液循環(huán)而快速直接作用于靶器官，且于肺組織細(xì)胞中與長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸通過酯化形成復(fù)合物而延長(zhǎng)存留時(shí)間，因而起效較全身給藥迅速，用量亦較其他給藥途徑明顯減少[4]。但霧化吸入也有誤區(qū)，同樣應(yīng)該引起醫(yī)師與藥師的注意。糖皮質(zhì)激素的注射劑型如地塞米松經(jīng)呼吸到局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到3～6 μm的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道。由于其結(jié)構(gòu)中無親脂性基團(tuán)，因而與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱，其水溶性較大，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，很難產(chǎn)生療效。慶大霉素分子中含有多個(gè)羥基和堿性基團(tuán)，屬堿性、水溶性抗生素，在堿性環(huán)境中呈非解離狀態(tài)。而痰液的酸性和厭氧環(huán)境影響氨基糖苷類的抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入有一定局限性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，慶大霉素既會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生刺激作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)，氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞及介質(zhì)聚集，繼發(fā)性自由基損害等;又會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生毒性，使氣道黏膜上皮表面黏液纖毛的清除功能受損[5]，故對(duì)于慶大霉素與地塞米松霧化吸入應(yīng)用于臨床肺部感染患者，藥師認(rèn)為還是應(yīng)慎重選用。同時(shí)，加用第4代氟喹諾酮類抗菌藥物莫西沙星，其抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸桿菌、支原體、衣原體等致病菌均有較強(qiáng)作用[6]，針對(duì)此患者，停用此處?kù)F化吸入，單用莫西沙星抗感染基本可以覆蓋社區(qū)獲得性肺炎(CAP)與醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)致病菌，既減少因聯(lián)用抗生素導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2 重視地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)，努力實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥

患者入院后16 d出現(xiàn)胃部不適，稍有惡心嘔吐感，隨后有胸悶心慌，急查心電圖示心律失常，醫(yī)師考慮胃管注入10%枸櫞酸鉀20 mL，tid補(bǔ)鉀所致，醫(yī)囑改為10 mL，tid，2 d后不見好轉(zhuǎn)，藥師建議急查地高辛血藥濃度結(jié)果示2.20 ng·mL－1，建議醫(yī)囑改為0.125 mg，qd，醫(yī)師采納，2 d后患者惡心嘔吐感消失，胸悶心慌好轉(zhuǎn)。

藥師分析:患者既往有“房顫”病史多年，平素服用地高辛0.125 mg，bid治療，入院后未進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整用量，仍維持原劑量。老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，地高辛血藥濃度呈上升趨勢(shì)，這可能與老年人生理特點(diǎn)有關(guān)，如老年人肌肉組織減少，導(dǎo)致地高辛結(jié)合率相對(duì)降低;老年人腎功能下降，藥物半衰期延長(zhǎng)，使地高辛易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生中毒;另外，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人組織中Na+-K+-ATP酶活性下降，對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)，這些都能導(dǎo)致患者地高辛血清濃度升高，而地高辛主要中毒癥狀包括惡心嘔吐、房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常、頭暈、黃綠視覺異常等。地高辛作為一種中效的洋地黃強(qiáng)心苷，由于其毒性較大，治療窗較窄，患者個(gè)體差異大，影響因素多，容易發(fā)生中毒現(xiàn)象。近年來，臨床醫(yī)師比較重視其血藥濃度的監(jiān)測(cè)，各種文獻(xiàn)對(duì)地高辛治療窗濃度也有不同報(bào)道，一般以0.50 ～2.00 ng·mL－1為準(zhǔn)[7]，所以需要通過對(duì)地高辛血藥濃度的監(jiān)測(cè)，并依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，綜合患者的生理、病理狀況來調(diào)節(jié)給藥劑量，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥方案，才能使地高辛在臨床上的應(yīng)用更安全、有效、合理。

4.3 熟悉醫(yī)院劑型規(guī)格，根據(jù)藥敏選擇最優(yōu)治療

患者入院后26 d，出現(xiàn)反復(fù)低熱，體溫在37.9℃附近波動(dòng)，精神稍差，呼吸淺快，患者由于長(zhǎng)期臥床，再加上住院時(shí)間較長(zhǎng)，肺部感染情況有所反復(fù)，痰培養(yǎng)示:大腸埃希菌(+++)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)(+++)，白色假絲酵母菌(+)，藥敏結(jié)果顯示僅對(duì)替考拉寧、萬古霉素敏感，頭孢哌酮/舒巴坦中介。醫(yī)師認(rèn)為真菌感染存在假陽性可能，欲選用萬古霉素與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療，藥師查閱最近血生化指標(biāo):肌酐為 184 mmol·L－1，尿素為 10.2 mmol·L－1，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)為 41 U·L－1，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)為49 U·L－1，故建議選用替考拉寧代替萬古霉素抗 MRSA，同時(shí)我院最近頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)規(guī)格已由2.5 g/支改為1.5 g/支，告知醫(yī)師，并建議氟康唑1粒，qd，口服，醫(yī)師采納意見。3 d后患者精神較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，呼之可應(yīng)，言語少。神經(jīng)科癥狀與肺部感染已控制，家屬要求轉(zhuǎn)入護(hù)理院或康復(fù)中心，2 d后出院。

藥師分析:隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人生理功能逐漸減退，組織器官萎縮，免疫能力降低，以及伴慢性基礎(chǔ)性疾病等原因，極易罹患各種感染性疾病，尤其是真菌感染，且住院時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期應(yīng)用高效廣譜抗菌藥物使老年人發(fā)生念珠菌內(nèi)源性感染的機(jī)率比中青年人高數(shù)倍。藥師認(rèn)為患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，痰培養(yǎng)檢出真菌感染出現(xiàn)假陽性機(jī)率較小，即使作為預(yù)防真菌感染也可使用，考慮到氟康唑口服與靜脈滴注的生物利用度相差不大，減少輸液量不增加患者心功能負(fù)擔(dān)，且患者肝功能情況良好，藥師建議口服抗真菌藥。萬古霉素以原型從腎臟排出，并有一定的腎毒性，一般報(bào)道其腎毒性發(fā)生率在10%左右，腎功能下降的患者由于藥物排出減少，常規(guī)劑量可導(dǎo)致血藥濃度過高，從而加重腎損害。老年患者腎臟排泄功能及藥物耐受性均下降，因而萬古霉素使用需謹(jǐn)慎;而替考拉寧屬新型糖肽類，對(duì)MRSA/MRSE保持較高的藥物敏感性，抗菌活性與萬古霉素相似，對(duì)肝腎功能無明顯影響[8]。故藥師考慮到患者腎功能指標(biāo)基本正常，建議替考拉寧針對(duì)MRSA治療，3 d后患者情況好轉(zhuǎn)，后復(fù)查肝、腎功能也沒有受到影響。

本文通過對(duì)腦卒中合并肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討了臨床藥師在實(shí)際工作中，如何對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，從而提高患者的用藥安全與依從性，協(xié)助醫(yī)師一起制定治療方案，最終改善其總體療效。臨床藥師下臨床，開展“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)是合理用藥的需要，更是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展形勢(shì)的需要，臨床藥師應(yīng)抓住機(jī)遇，提高藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，在實(shí)踐中提升自己，用所學(xué)的知識(shí)和技能給患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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