汪 岷

東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇江陰214400

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的永久性血管通路，是血液透析順利進(jìn)行的前提，通常被稱之為透析患者的生命線。由于反復(fù)穿刺和使用，可以導(dǎo)致內(nèi)瘺處血栓形成引起阻塞，從而影響內(nèi)瘺處的血流量，使透析質(zhì)量下降。如何保護(hù)好患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，最大限度地延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，保證有效透析，提高患者的生活質(zhì)量，一直是血液凈化中心醫(yī)務(wù)工作者的研究熱點(diǎn)。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2005～2010年發(fā)生的29例內(nèi)瘺阻塞患者進(jìn)行分析，研究其原因，有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防和治療，為延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命提供依據(jù)。

1 臨床資料

2005～2010年筆者所在科室使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺356例，發(fā)生內(nèi)瘺阻塞及狹窄者29例。其中男19例，女10例，年齡22～76歲，平均（49.9±5.6）歲。其中慢性腎小球腎炎15例；糖尿病腎病7例；多囊腎1例；血管炎1例；狼瘡性腎病1例；腎動(dòng)脈硬化4例。除2例在內(nèi)瘺成形術(shù)后至內(nèi)瘺使用前阻塞外，余下27例皆為造瘺成功者。于內(nèi)瘺術(shù)后2～28個(gè)月發(fā)生狹窄和內(nèi)瘺阻塞。均進(jìn)行手術(shù)取栓術(shù)和內(nèi)瘺再造術(shù)。

2 原因分析

2.1 原發(fā)病的影響

本研究中糖尿病患者7例，血管炎、狼瘡性腎病各1例，腎動(dòng)脈硬化4例。這些疾病均可造成周圍血管病變、動(dòng)脈硬化，使得內(nèi)瘺容易發(fā)生阻塞。

2.2 血液黏稠度增加

本研究中的糖尿病患者的血脂、血清、及甘油三酯值都偏高，短期內(nèi)輸血和促紅素（EPO）使用等，都可因血液黏稠度的增加、血液減慢引起內(nèi)瘺阻塞和狹窄。

2.3 醫(yī)療、護(hù)理失誤

手術(shù)后吻合狹窄2例，過(guò)早使用1例。由于在手術(shù)后4周內(nèi)使用而導(dǎo)致阻塞；超濾量過(guò)多；血容量不足低血壓；內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)形成血腫；反復(fù)定點(diǎn)穿刺致血管內(nèi)膜損傷；內(nèi)瘺術(shù)后包扎過(guò)緊；內(nèi)瘺受壓等均可造成內(nèi)瘺阻塞。

2.4 患者自身原因

年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、透析次數(shù)及患者本身處于高凝狀態(tài)等。

2.5 宣教不到位

由于大多數(shù)患者對(duì)內(nèi)瘺的重要性及相關(guān)的保護(hù)知識(shí)缺乏了解，以至于對(duì)內(nèi)瘺的保護(hù)不到位。

3 預(yù)防對(duì)策

①造瘺前向患者及家屬詳細(xì)解釋造瘺的目的、方法及注意事項(xiàng)，保護(hù)好準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的肢體血管，禁止在該肢體上靜脈穿刺、輸液、抽血等，做好心理護(hù)理，消除患者緊張，焦慮情緒。②造瘺術(shù)后如自身血管條件不佳者應(yīng)指導(dǎo)鼓勵(lì)患者進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)手及手臂運(yùn)動(dòng)，囑其捏橡皮健身球每日3～4次，每次10～15 min；用喜療托軟膏涂抹內(nèi)漏血管處，每日3次，以軟化血管；或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，每日2～3次，每次5～10 min。③避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，一般內(nèi)瘺成熟至少需要4～8周的時(shí)間，最好在內(nèi)瘺成形術(shù)后3～4個(gè)月才開(kāi)始使用。新建內(nèi)瘺的穿刺最好由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行。正確穿刺也是影響內(nèi)瘺生存期限的重要因素[1]。不適當(dāng)?shù)拇┐桃鹧[常導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷，激活血小板生長(zhǎng)因子和基礎(chǔ)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，移位至內(nèi)膜，引起內(nèi)膜增生及其在細(xì)胞外基質(zhì)沉積，引起靜脈栓塞和狹窄，最終導(dǎo)致血管通路喪失功能。④定期對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行功能監(jiān)測(cè)和評(píng)估，教會(huì)患者判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法。通過(guò)仔細(xì)觀察瘺管外部情況、初診震顫和聽(tīng)診雜音判斷瘺管功能是最簡(jiǎn)單、方便也是很有價(jià)值的方法，囑其每日檢查內(nèi)瘺3～4次，如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的雜音減弱或消失，瘺管處發(fā)生疼痛應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。每2～4周進(jìn)行周期性的物理檢查能夠發(fā)現(xiàn)通路狹窄、動(dòng)脈瘤的形成，以及手臂漸進(jìn)性的水腫等異常情況。內(nèi)瘺局部動(dòng)脈瘤形成、定點(diǎn)穿刺造成的靜脈流出道狹窄也可以早期發(fā)現(xiàn)，這樣可以提示護(hù)士改變穿刺的方法。通路中如出現(xiàn)局部硬塊和疼痛大多數(shù)提示血栓早期形成或局部血栓性靜脈炎；經(jīng)常性凝血（每月發(fā)作1次以上）、穿刺困難（通常是狹窄引起）、止血困難（發(fā)生在拔針后20 min以內(nèi)，常常是由于通路內(nèi)壓力過(guò)高所致）以及手臂持續(xù)腫脹都提示通路狹窄的存在，應(yīng)及早做彩色多普勒檢查以明確診斷[2]。如早期血栓形成，可試用尿激酶25～50萬(wàn)U融于20 mL生理鹽水中，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入[3]。若無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生行內(nèi)瘺再通或修補(bǔ)術(shù)。⑤嚴(yán)格控制患者的脫水量，防止低血壓的發(fā)生。低血壓是內(nèi)瘺阻塞的主要原因之一。血壓水平與透析超濾量有直接關(guān)系，過(guò)多脫水使患者的有效血容量在短時(shí)間內(nèi)減少，血壓下降，致內(nèi)瘺處的血流緩慢，再加上過(guò)多的超濾量使得血液濃縮，兩者的綜合作用導(dǎo)致血栓的形成。做好患者的飲食指導(dǎo)，給予低鹽飲食，對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者要嚴(yán)格限制其體重的增長(zhǎng)，降低超濾率，并根據(jù)季節(jié)變化及患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及時(shí)調(diào)整干體重。經(jīng)常巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓的早期表現(xiàn)，如打哈欠、出冷汗等癥狀應(yīng)及時(shí)處理。⑥積極治療原發(fā)病。對(duì)由糖尿病引起的尿毒癥患者應(yīng)降低其血脂，對(duì)處于高凝狀態(tài)的患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用潘生丁或阿司匹林等。⑦做好患者及家屬的宣教工作。向他們講解內(nèi)瘺的重要性。禁止造瘺側(cè)手臂測(cè)血壓、輸液、輸血等；造瘺側(cè)手臂要防止受壓，夜間睡覺(jué)時(shí)不能將手臂壓在枕后；造瘺側(cè)手臂盡量避免負(fù)重；透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸到水，以免引起靜脈炎；平時(shí)不做透析時(shí)應(yīng)用護(hù)腕保護(hù)好內(nèi)瘺避免造瘺側(cè)手臂外傷引起大出血。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢是慢性腎功能衰竭患者維持性血液透析的基本保證。通過(guò)對(duì)29例內(nèi)瘺阻塞者的原因分析，認(rèn)為內(nèi)瘺阻塞的原因主要與高凝、低血壓、內(nèi)瘺護(hù)理不當(dāng)、內(nèi)瘺過(guò)早使用等有關(guān)。及早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血栓的形成及在阻塞或狹窄形成以前進(jìn)行行之有效的護(hù)理措施，能夠降低內(nèi)瘺阻塞的發(fā)生率。

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