張 挺

山西省人民醫(yī)院骨外科，山西太原 030012

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）患者由于本身的病理特點使得椎體骨質(zhì)脆性大、椎體骨質(zhì)疏松，輕微的外力即可形成脊柱骨折，易造成脊髓損傷。強直性脊柱炎胸腰椎骨折的損傷特點與一般胸腰椎骨折明顯不同，治療亦較為棘手，處理不當會造成很嚴重的后果。對筆者所在醫(yī)院2006年1月～2011年1月收治的13例AS合并胸腰椎骨折患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2011年1月筆者所在醫(yī)院收治AS合并胸腰椎骨折患者13例。男8例，女5例，年齡31～58歲，平均（42.1±3.7）歲。13例患者入院后常規(guī)行全脊柱及骶髂關(guān)節(jié)的X線片，同時行CT或MRI，其中X線片顯示椎體間有骨橋形成，呈現(xiàn) “竹節(jié)樣”典型改變，并伴椎體骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。椎體骨折均累及前、中、后3柱。其中12例既往確診AS，1例入院后確診，均符合AS診斷標準[1]。13例患者均有胸腰椎后凸畸形。

1.2 手術(shù)方法

13例患者均采用全麻麻醉方法，患者俯臥手術(shù)臺上，由于患者均有胸背部后凸畸形，故胸部用軟枕墊好并固定，腹部盡量懸空，避免手術(shù)中大量出血。常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪單，以骨折椎體為中心做后正中切口，依次逐層切開皮膚、皮下組織，分離后筋膜、肌肉、韌帶，顯露椎體骨折處以及上下各1個椎體的椎板、橫突、棘突及上下關(guān)節(jié)突，向外剝離至小關(guān)節(jié)突的外緣及橫突。依據(jù)橫突和上下關(guān)節(jié)突殘留的關(guān)節(jié)間隙來仔細辨認進釘點，在骨折椎體的上下各固定2個椎體、打入4枚椎弓根釘，釘尾安裝連接桿并固定，使骨折椎體撐開后擰緊連接系統(tǒng)各螺帽。固定完畢后， 對有脊髓損傷癥狀的患者行椎管減壓術(shù)，“C”型臂X線機透視確認螺釘位置和骨折椎體復(fù)位良好，沖洗切口安放引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、甘露醇、甲強龍，引流管24～48 h根據(jù)引流量拔除，14 d后拆線。術(shù)后臥床休息4～6周后可佩帶胸腰支具下地活動，常規(guī)戴腰圍護具3個月，并復(fù)查X線片后確定無愈合不良、無內(nèi)固定松動后可除去腰圍護具。因AS患者常會有繼發(fā)性骨吸收性骨質(zhì)疏松，術(shù)后佩帶腰圍會加劇骨量的丟失[4]，所以要注意抗骨質(zhì)疏松，促進骨折愈合。

1.4 評價方法[5]

采用問卷調(diào)查結(jié)合臨床查體的方法，按照Frankel分級標準鑒定患者脊髓神經(jīng)恢復(fù)情況進行評價。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]，對患者骨折局部疼痛的緩解情況進行評定。隨訪中拍攝骨折處的脊柱正位及伸屈側(cè)位X線片，觀察植骨融合情況，觀察內(nèi)固定是否存在彎曲、松動、斷裂等現(xiàn)象。

2 結(jié)果

13例患者術(shù)中無神經(jīng)血管損傷，無切口感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥。隨訪時間為6～24個月。有2例患者（T7～9骨折脫位、T9～10骨折脫位）脊髓神經(jīng)Frankel分級由術(shù)前D完全恢復(fù)為E；有1例患者（T8～L9骨折脫位）脊髓神經(jīng)Frankel分級由術(shù)前C完全恢復(fù)為E；有1例患者（T12～L1骨折脫位）脊髓神經(jīng)Frankel分級由術(shù)前B進步為D；有1例患者（L2壓縮骨折）脊髓神經(jīng)Frankel分級由術(shù)前A進步為D。影像學(xué)檢查表明所有患者均骨性愈合，復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好、無松動斷裂現(xiàn)象，未見骨折內(nèi)固定節(jié)段不穩(wěn)征象。

3 討論

AS合并胸腰椎骨折的治療 當前對于AS發(fā)生的胸腰椎骨折臨床上多主張采用手術(shù)治療，但由于前后路固定兩種手術(shù)路徑各有其優(yōu)缺點，意見尚未統(tǒng)一，前路植骨融合內(nèi)固定與后路相比，可更強有力的支持脊柱前部結(jié)構(gòu)，且融合率更高[2]，但前路內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較后路大。本研究中13例患者均采用后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，該技術(shù)符合脊柱固定的生物力學(xué)要求，在無明顯手術(shù)禁忌證的情況下，盡快手術(shù)治療，穩(wěn)定脊柱，解除脊髓神經(jīng)的壓迫，保存神經(jīng)的功能。脊柱前中后三柱結(jié)構(gòu)的完整是整個脊柱穩(wěn)定的前提和基礎(chǔ)，一旦脊椎三柱結(jié)構(gòu)受到破壞，會使脊柱的穩(wěn)定性受到嚴重影響，而AS患者合并胸腰段骨折又多累及脊椎三柱，使得骨折極不穩(wěn)定，這樣就很容易損傷脊髓神經(jīng)，故在患者轉(zhuǎn)運過程中，要時刻注意患者體位，骨折部位也應(yīng)牢固固定，否則可引起嚴重后果。同時也因為脊柱的不穩(wěn)定性，手術(shù)麻醉不采用硬膜外麻醉而采用全麻或局麻。由于AS本身的病理特點，骨性標志不易辨認，要求術(shù)者熟練掌握脊柱解剖。對于AS合并胸腰椎骨折的患者，由于骨質(zhì)疏松明顯，若僅固定2～3個椎體節(jié)段，很難達到固定牢固，同時也由于脊柱活動時應(yīng)力集中，容易造成內(nèi)固定物折斷、脫位，本研究中筆者采用在骨折椎體上下固定2個椎體的方法固定4個椎體節(jié)段，這種多點固定的方法，可使固定點的應(yīng)力分散減少，骨折處牢固固定，更好的促進骨折愈合。手術(shù)中，于椎弓根一次性成功植入椎弓根釘及準確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可在手術(shù)中找到關(guān)節(jié)突部位，祛除部分骨皮質(zhì)，顯露小關(guān)節(jié)間隙，再結(jié)合橫突位置來定位進釘點，可以避免盲目進釘，即使骨性標志喪失，也可準確定位，避免脊髓神經(jīng)的再損傷。本組患者術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查表明所有患者均骨性愈合，復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好、無松動斷裂現(xiàn)象，未見骨折內(nèi)固定節(jié)段不穩(wěn)征象，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況滿意。

綜上所述，AS患者合并胸腰椎骨折經(jīng)后路復(fù)位椎弓根內(nèi)固定，在骨折椎體上下固定2個椎體，可為骨折愈合提供了一個穩(wěn)定環(huán)境，獲得牢固內(nèi)固定，骨折愈合良好，是治療AS合并胸腰椎骨折的有效方法。

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