沙蕉 李宏云 陳世益 陳疾忤 李云霞 華英匯 沈偉中

1 復(fù)旦大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科（上海 200040）2 江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院骨科

盤(pán)狀半月板又稱(chēng)盤(pán)狀軟骨，外側(cè)占絕大多數(shù)。盤(pán)狀半月板極易破裂，從而導(dǎo)致一系列癥狀和機(jī)能改變。Jordan［1］將盤(pán)狀半月板分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。以往針對(duì)不穩(wěn)定型外側(cè)盤(pán)狀半月板只能選擇半月板全切術(shù)，以避免殘余半月板活動(dòng)度過(guò)大而造成半月板再度撕裂，影響關(guān)節(jié)功能。但對(duì)于中青年患者，特別是運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，半月板全切后導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性改變和損傷，本體感覺(jué)的部分缺失，均難以令其接受。有學(xué)者采用半月板成形聯(lián)合縫合術(shù)治療不穩(wěn)定型外側(cè)盤(pán)狀半月板，取得了滿意的臨床療效［2］。我們對(duì)此手術(shù)技術(shù)做了一些改進(jìn)，先縫合撕裂的周邊緣，再對(duì)半月板部分成形，更精確地控制切除范圍，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年6月至2008年10月，在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡外科接受治療的單純外側(cè)盤(pán)狀半月板患者82例（86膝），其中57例（60膝，69.8%）屬不穩(wěn)定型，54例（57膝）行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形聯(lián)合縫合修補(bǔ)術(shù)，另3例因外側(cè)盤(pán)狀半月板撕裂復(fù)雜、退變、無(wú)法修復(fù)而行半月板全切術(shù)。本組54例（57膝）中，49例（52膝）得到隨訪（男21例，女28例）；年齡14～49歲，平均36歲；右膝21例，左膝25例，雙膝3例?；疾r(shí)間1個(gè)月～2年，平均10.7個(gè)月，多數(shù)有輕微外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)軟骨損傷Ⅲ級(jí)以上（Outerbridge分類(lèi)法），或同時(shí)伴有交叉韌帶損傷。半月板撕裂復(fù)雜、退變、無(wú)法修復(fù)者不入選。手術(shù)由同一組關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生完成。術(shù)后由同一位康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，分別隨訪14個(gè)月至30個(gè)月，平均隨訪20.8個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前癥狀與體征

患者主訴多為病變關(guān)節(jié)的活動(dòng)性疼痛，其余還包括關(guān)節(jié)交鎖或彈響。49例52膝中，24膝（46.2%）有跛行史，19膝（36.5%）有1次以上關(guān)節(jié)交鎖史。臨床體檢關(guān)節(jié)彈跳35膝（67.3%），關(guān)節(jié)間隙損傷部位存在明顯壓痛41膝（78.8%），訴有上下樓及下蹲困難者29膝（55.8%），因病程較長(zhǎng)有股四頭肌明顯萎縮者31膝（59.6%），結(jié)合Apley、Steinman和McMurry試驗(yàn)及術(shù)前MRI片，明確診斷并排除骨軟骨退變以及交叉韌帶損傷，并行術(shù)前Lysholm和HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.2.2 手術(shù)技術(shù)

（1）盤(pán)狀半月板中央部分初步成形；（2）如發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象，則認(rèn)為是不穩(wěn)定型盤(pán)狀半月板［2］：①周邊緣桶柄樣撕裂；②半月板翻轉(zhuǎn)；③半月板前角向后或后角向前移位超過(guò)脛骨平臺(tái)前后徑中線；（3）打磨周邊區(qū)域增生的滑膜，以利半月板愈合；（4）半月板縫合：采用自外向內(nèi)（out –inside）技術(shù)縫合前角及體部。由外向內(nèi)在半月板上、下表面交錯(cuò)進(jìn)行垂直褥式縫合，針距3～4 mm。采用FasT-Fix（Smith-Nephew公司，美國(guó)）半月板內(nèi)縫合裝置和全內(nèi)縫合技術(shù)縫合后角及體部偏后部位撕裂；（5）進(jìn)一步完成半月板成形，完全型盤(pán)狀半月板需保留6 mm邊緣，不完全型盤(pán)狀半月板需保留8 mm邊緣。盡量保留穩(wěn)定的半月板邊緣部分，且將保留的半月板內(nèi)側(cè)緣均修成平滑的斜坡?tīng)?，以減少對(duì)股骨髁的撞擊和磨損。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后3天開(kāi)始進(jìn)行主、被動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行被動(dòng)伸膝功能訓(xùn)練，尤其對(duì)于術(shù)前因交鎖而伸直受限者。術(shù)后4周內(nèi)屈膝不超過(guò)90°，8周達(dá)正常伸屈度。3～8周時(shí)從部分負(fù)重逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走，3個(gè)月內(nèi)忌做深蹲動(dòng)作，6個(gè)月開(kāi)始跑步、騎自行車(chē)等運(yùn)動(dòng)，10個(gè)月進(jìn)行接觸性體育運(yùn)動(dòng)。

1.2.4 療效評(píng)定

術(shù)后隨訪患者一般情況，并參照Lysholm及HSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定臨床療效。膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)等級(jí)分為優(yōu)、良、中、差四級(jí)。優(yōu)：86分以上；良：76～85分；中：60～75分；差：60分以下。MRI評(píng)估：選擇T1或PD序列或其它半月板特殊序列，觀察冠狀位及矢狀位掃描層面半月板信號(hào)的連續(xù)性。所有掃描層面均未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)者為完全愈合，部分掃描層面出現(xiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)者為部分愈合，出現(xiàn)半月板組織移位或多個(gè)掃描層面出現(xiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)者為不愈合。對(duì)于出現(xiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)者，需進(jìn)一步觀察T2序列相同區(qū)域是否為水樣信號(hào)［3］。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0對(duì)手術(shù)前后評(píng)分結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)，49例52膝中前角不穩(wěn)19膝（36.5%），體部不穩(wěn)18膝（34.6%），后角不穩(wěn)11膝（21.2%），體部合并后角不穩(wěn)4膝（7.7%）。所有患者術(shù)后無(wú)感染、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷及軟組織壞死等并發(fā)癥。3例伸屈膝時(shí)有外側(cè)牽拉痛，經(jīng)功能訓(xùn)練后完全恢復(fù)。2例皮下縫線打結(jié)處出現(xiàn)不適感，患者均為體型瘦弱，皮下脂肪稀少者，術(shù)后3個(gè)月自行緩解。

術(shù)后隨訪49例52膝：術(shù)前Lysholm評(píng)分43± 7.3分，術(shù)后90 ± 5.3分（P < 0.01）。術(shù)前 HSS評(píng)分 40 ± 8.6 分，術(shù)后 89 ± 7.3 分（P < 0.01）。術(shù)后Lysholm評(píng)分和HSS評(píng)分明顯提高，優(yōu)良率分別為86.5%和87.9%。

52膝中24膝（46.1%）得到MRI復(fù)查：完全愈合21膝（87.5%），部分愈合3膝（12.5 %），未發(fā)現(xiàn)半月板移位或出現(xiàn)新撕裂信號(hào)的病例，也未見(jiàn)骨、軟骨退變較術(shù)前加重的病例。3例部分愈合患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均在84分以上。

3 討論

3.1 保留半月板的意義

盤(pán)狀半月板是半月板形態(tài)的變異，其解剖學(xué)特征使膝關(guān)節(jié)受力不均，易受損傷，導(dǎo)致或加重不穩(wěn)。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，中青年外側(cè)盤(pán)狀半月板患者中，69.8%屬不穩(wěn)定型。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道不穩(wěn)定型外側(cè)盤(pán)狀半月板發(fā)生率從28.1%～77%不等［1，4］。以往針對(duì)不穩(wěn)定型盤(pán)狀半月板往往選擇半月板全切術(shù)，而半月板全切后，膝部接觸面積減少50%，單位面積負(fù)荷明顯增加，關(guān)節(jié)系統(tǒng)失去緩沖震蕩作用，穩(wěn)定性降低，本體感覺(jué)部分缺失，易發(fā)骨關(guān)節(jié)炎［5-9］。因此，目前建議對(duì)不穩(wěn)定型外側(cè)盤(pán)狀半月板采取中央部分成形同時(shí)行周邊緣縫合術(shù)，以保留半月板的正常功能［2，10，11］。

本次研究中，49例（52膝）患者術(shù)后平均隨訪20.8個(gè)月，Lysholm和HSS術(shù)后評(píng)分優(yōu)良率分別為86.5%和87.9%，MRI示半月板愈合率達(dá)87.5%，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)軟骨退化病例。半月板縫合對(duì)保留其正常功能，降低半月板全切術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率具有重要意義。Lysholm評(píng)分能評(píng)價(jià)患者日?；顒?dòng)的功能感知，初步評(píng)估患者進(jìn)行不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的功能等級(jí)。HSS評(píng)分是美國(guó)特種外科醫(yī)院（the hospital for special surgery）提出的一個(gè)總分為100分的評(píng)分系統(tǒng)，包括膝關(guān)節(jié)術(shù)后局部情況和機(jī)體的整體功能，可全面評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)及股脛關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，具有較高的準(zhǔn)確性，用于評(píng)價(jià)患者的功能恢復(fù)［12］。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下半月板成形聯(lián)合縫合修補(bǔ)技術(shù)

（1）先行初步成形可避免巨大的或破裂翻轉(zhuǎn)的半月板影響視野，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)盤(pán)狀半月板周?chē)郊€(wěn)定性作出完整評(píng)價(jià)后行撕裂縫合，再進(jìn)一步完成成形術(shù)。這可精確掌握需要保留的半月板厚度和寬度，避免因判斷錯(cuò)誤半月板周邊緣而致半月板切除過(guò)度或不足。半月板切除過(guò)多，喪失其正常功能，易致術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生；切除過(guò)少，易發(fā)生再次撕裂。O?üt［13］認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)至少保留5～6 mm穩(wěn)定的半月板邊緣，以發(fā)揮其正常功能；（2）自外向內(nèi)縫合可有效保護(hù)神經(jīng)，避免因自?xún)?nèi)向外縫合時(shí)出針點(diǎn)不確定而誤傷神經(jīng)血管。于膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊表面打結(jié)固定，須分離皮下組織以避免在縫結(jié)內(nèi)纏繞組織而使縫合失效。將縫結(jié)包埋于深筋膜下，可減少皮下不適感。于伸膝位打結(jié)，可避免術(shù)后形成屈膝攣縮；（3）保留的半月板應(yīng)有自然的弧度，冠狀面呈楔形，修整后的半月板游離緣應(yīng)刨削光滑平整。

3.3 本研究的局限性

①半月板通過(guò)縫合固定雖達(dá)到了穩(wěn)定的目的，但喪失了部分活動(dòng)度，過(guò)度穩(wěn)定的半月板是否對(duì)膝關(guān)節(jié)正常功能產(chǎn)生較大影響，縫合如何使半月板活動(dòng)度更接近生理狀態(tài)，還有待進(jìn)一步研究；②本次研究隨訪14個(gè)月至30個(gè)月，時(shí)間較短，今后需通過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)觀察膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4 總結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下半月板成形聯(lián)合縫合修補(bǔ)術(shù)治療不穩(wěn)定型外側(cè)盤(pán)狀半月板，手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合率較高，療效滿意。

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