潘家強，覃展偶，龔明軍

隨著輸尿管硬鏡下碎石、取石術(shù)的廣泛開展，操作技術(shù)不斷提高，其安全性和有效性得到公認，但仍有不少失敗率。本研究于2004年6月—2010年12月，應(yīng)用輸尿管硬鏡下氣壓彈道或鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者523例，其中39例失敗，現(xiàn)就其失敗原因及處理措施分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取兩院2004年6月—2010年12月采用輸尿管硬鏡下氣壓彈道或鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石失敗患者39例為研究對象，其中男25例，女14例;年齡18～71歲，平均45歲;病程1周～8年。輸尿管結(jié)石均由術(shù)前B超及X線尿路平片 (plain film of kidney－ureter－bladder，KUB)、排泄性尿路造影檢查 (excretory urogram，IVU)確診，結(jié)石位于輸尿管上段19例，中段11例，下段9例。IVU顯示患側(cè)不顯影20例，顯影不良14例，顯影良好5例。B超檢查均有不同程度的患側(cè)腎積水及輸尿管擴張。結(jié)石大小0.8 cm×0.7 cm～2.0 cm×1.0 cm，6例術(shù)前有體外震波碎石史，3例既往有輸尿管開放手術(shù)史，1例經(jīng)輸尿管鏡探查為輸尿管中段重度息肉包裹結(jié)石。10例合并不同程度泌尿系感染，予抗生素控制感染后再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或腰麻加硬膜外麻醉，取截石位，德國產(chǎn)F 8.0/9.8 Wolf輸尿管硬鏡、國產(chǎn)MCC液壓灌注泵、F 4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo)導(dǎo)管。術(shù)中常規(guī)放置F 1福來氏尿管引流膀胱。在電視系統(tǒng)監(jiān)視下將硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，用灌注泵水壓擴開患側(cè)輸尿管口，置入引導(dǎo)導(dǎo)管，利用輸尿管鏡前端的銳角挑起輸尿管壁的游離緣，鏡體成一定角度后內(nèi)旋進入，進入輸尿管后減小水流灌注壓力，邊觀察邊進鏡，保持視野清晰，直視下進鏡到達結(jié)石部位。觀察結(jié)石及周圍情況，拔除導(dǎo)管，采用瑞士EMS氣壓彈道碎石機碎石。對有肉芽包裹的結(jié)石或輸尿管狹窄不能直接擴張等病變，改用鈥激光在直視下碎石處理。39例輸尿管鏡下治療失敗患者在術(shù)中經(jīng)上述處理及經(jīng)嘗試多種技巧性方法處理仍未成功。碎石過程中結(jié)石或＞6 mm的結(jié)石碎塊被彈入腎盂或腎盞11例，結(jié)石下方輸尿管N形扭曲而無法上鏡10例 (其中6例扭曲位于中上段輸尿管，4例位于中段輸尿管)，輸尿管口狹窄致輸尿管鏡無法進入輸尿管口6例，進鏡過程中結(jié)石整體被水沖入腎盂或腎盞4例，輸尿管開口異常3例，結(jié)石合并輸尿管炎性息肉形成及環(huán)形狹窄導(dǎo)致無法窺見結(jié)石3例，術(shù)中輸尿管穿孔2例。

2 結(jié)果

15例患者入鏡或碎石后輸尿管結(jié)石上移至腎臟 (術(shù)前結(jié)石直徑8～20 mm)，其中13例術(shù)中留置雙J管，術(shù)后1～2周行體外沖擊波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療，2例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺腎鏡下鈥激光碎石術(shù)(mini－percutaneous nephrolithotomy，M－PCNL);10例輸尿管N形扭曲成角或狹窄，無法上鏡而改行開放手術(shù);9例因輸尿管鏡不能進入輸尿管開口而終止手術(shù)，其中4例改期重新上鏡成功，5例改行開放手術(shù);3例因結(jié)石合并輸尿管炎性息肉形成及環(huán)形狹窄導(dǎo)致無法窺見結(jié)石改行開放手術(shù);2例輸尿管穿孔患者予放置雙“J”管后行ESWL。術(shù)后根據(jù)情況在術(shù)后2～6周拔除雙“J”管，3～5 d拔除導(dǎo)尿管。39例輸尿管硬鏡下治療輸尿管結(jié)石失敗患者術(shù)后經(jīng)門診及電話隨訪3周～2個月，碎石、排石效果良好，獲得治愈，均無嚴重并發(fā)癥。

3 討論

硬性輸尿管鏡具有耐用、操作簡便、直觀等優(yōu)點，在處理輸尿管結(jié)石尤其是中下段結(jié)石時，已被很多臨床醫(yī)師認為是首選的治療手段。鈥激光與氣壓彈道碎石是目前常用的腔內(nèi)碎石設(shè)備。氣壓彈道碎石具有組織黏膜損傷小、無熱效應(yīng)，不損傷器械，價格相對便宜等優(yōu)點，但其在處理炎性肉芽組織包裹嚴重的結(jié)石時，容易造成出血而致視野不清，在碎石過程中易發(fā)生結(jié)石移位。鈥激光能在處理結(jié)石的同時將炎性肉芽組織切除，止血效果好，視野清晰。鈥激光碎石時無需推移結(jié)石，能將結(jié)石擊成粉末狀，利于術(shù)后排石。在處理質(zhì)地堅硬且光滑的結(jié)石時效果更為明顯。輸尿管鏡下激光碎石術(shù)或氣壓彈道碎石術(shù)是高效、安全、易操作的治療方法。但也有一定的失敗率，本研究對導(dǎo)致輸尿管鏡下體內(nèi)碎石術(shù)失敗的常見原因及處理方法分析如下。

3.1 結(jié)石部分或全部上移至腎盂、腎盞內(nèi) 結(jié)石部分或全部上移至腎盂、腎盞內(nèi)是輸尿管鏡治療上段結(jié)石失敗的主要原因。通常與灌注壓過大、導(dǎo)絲插入太深、氣壓彈道碎石桿使用不當有關(guān)，本組15例中13例結(jié)石位于輸尿管上段，發(fā)現(xiàn)上段結(jié)石或腎積水重的患者行輸尿管鏡碎石時，結(jié)石上移的幾率較大。防治措施:(1)對于結(jié)石較小、外形規(guī)則、腎積水中度以上的輸尿管上段結(jié)石，術(shù)中灌注液速度以能看清視野為準，接近結(jié)石時減速甚至關(guān)閉灌注泵。及時放出灌注液以避免結(jié)石遠端高壓。(2)氣壓彈道碎石治療中、上段輸尿管結(jié)石時容易使結(jié)石上移至腎內(nèi)，使手術(shù)失去目標。相對而言，鈥激光碎石過程中結(jié)石移位的幅度較小，優(yōu)勢明顯。(3)當結(jié)石或碎石上移至患腎時，可改頭低臀高位并將手術(shù)床向健側(cè)傾斜，爭取機會在腎內(nèi)繼續(xù)碎石，結(jié)石直徑＜1 cm者可考慮行ESWL，治療成功率高;直徑≥1 cm者或遠端輸尿管狹窄者可考慮行M－PCNL或開放手術(shù)。(4)碎石時探針或激光光纖對準結(jié)石側(cè)面碎石可減少結(jié)石回沖至腎內(nèi)。使用氣囊導(dǎo)管、套石籃、三爪鉗固定結(jié)石后碎石，也可提高手術(shù)成功率。曹敬毅等［1］認為通過輸尿管導(dǎo)管注入利多卡因凝膠是一種簡便且有效防止結(jié)石上移的方法。有文獻報道輸尿管鏡氣壓彈道碎石失敗后配合使用ESWL可極大提高輸尿管結(jié)石的治愈率［2－3］。本研究13例患者術(shù)中留置雙J管，術(shù)后1～2周行ESWL治療后取得良好的治療效果。對結(jié)石較大或結(jié)石遠端輸尿管狹窄、扭曲嚴重病例行ESWL療效差，應(yīng)改行M－PCNL，本研究有2例采用經(jīng)M－PCNL治愈。

3.2 輸尿管扭曲 本研究因結(jié)石下段輸尿管扭曲而失敗10例，扭曲發(fā)生于中上段輸尿管6例，位于中段輸尿管4例。輸尿管扭曲常與局部解剖變異、腎重度積水、輸尿管完全梗阻、呼吸幅度過大、輸尿管收縮蠕動等因素有關(guān)，患側(cè)腎積水后繼發(fā)輸尿管擴張扭曲，折疊成角。使硬性輸尿管鏡上行困難。輸尿管扭曲時上鏡的技巧是:依扭曲方向不同，改變患者體位與調(diào)整窺鏡角度相配合，讓患者采取頭低臀高位，健側(cè)大腿放低有利于操作。此時應(yīng)把液壓關(guān)得很小或完全關(guān)閉，應(yīng)用導(dǎo)絲通過扭曲段后，使其趨直，將輸尿管鏡向后退鏡約1～3 cm，必要時換用F 3或F 4的輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)，根據(jù)輸尿管扭曲方向改變輸尿管鏡進鏡角度，在導(dǎo)絲直視下上行進入輸尿管近端。如無法進鏡或不宜進鏡時，可停留支架擴張輸尿管后再行輸尿管鏡碎石，不要強行推進［4］。如因輸尿管蠕動及呼吸幅度過大引起者，待蠕動波過后、患者減慢呼吸后再上鏡。

3.3 息肉包繞結(jié)石或結(jié)石遠端狹窄 息肉包繞結(jié)石影響視野及術(shù)后排石。其對策是:灌注泵加壓注水沖開息肉，擴大管腔;上推結(jié)石使其離開嵌頓處，使結(jié)石松動，輸尿管鏡前端跨過息肉處，在息肉上方擴張的管腔內(nèi)碎石、取石，如不成功可直視下用鈥激光或電凝鉤在管腔中央先將部分息肉切除，一見到結(jié)石，即開始碎石，也可用異物鉗夾除部分息肉后再碎石。輸尿管狹窄的發(fā)生與結(jié)石嵌頓、局部有感染粘連及有后腹腔或盆腔手術(shù)史有關(guān)，輸尿管下段有環(huán)形隔膜，鏡體上行時緊緊縮住鏡體導(dǎo)致上行困難。輸尿管的狹窄可分為環(huán)行隔膜狀狹窄、節(jié)段性狹窄和多段狹窄。對于環(huán)行隔膜和輕度節(jié)段性狹窄，可先試插斑馬導(dǎo)絲，受阻后緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，設(shè)法跨過結(jié)石并留置;然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下在球囊導(dǎo)管直視下擴張狹窄，逐步擴張及上鏡，靠近結(jié)石后用碎石機碎石。采用鏡體邊擴張邊上鏡的方法，操作中避免暴力動作和動作幅度過大［5］。對于手術(shù)后瘢痕或放療引起的輸尿管長段管壁狹窄硬化，處理仍相當困難，應(yīng)改開放手術(shù)。

3.4 輸尿管口狹窄或輸尿管開口異常 輸尿管口狹窄、輸尿管解剖及生理的變異對入鏡的成功有著重要的影響。輸尿管進入膀胱的角度有時可偏內(nèi)側(cè)橫向開口，前列腺增生患者此角度更明顯，由于導(dǎo)管不能插入輸尿管口，常造成入鏡困難［6］。本研究3例患者因入鏡不成功而導(dǎo)致碎石失敗，操作中應(yīng)注意以下幾點:(1)術(shù)中膀胱充盈不宜過大，否則可能因輸尿管開口的側(cè)向移位和受壓而致入鏡困難，術(shù)中可在尿道內(nèi)置細的導(dǎo)尿管引流。(2)進鏡時應(yīng)沿引導(dǎo)管緩慢前行，尤其是左輸尿管收縮或迂曲時，盡量避免輸尿管損傷，甚至發(fā)生穿孔。如有假道形成但未穿孔，加大灌注液壓力，沖開管腔，觀察到正道后再插入導(dǎo)管。(3)如果尋找輸尿管口困難時，可改用視野更廣的膀胱鏡來觀察，在膀胱鏡下輸尿管插管后在其引導(dǎo)下進入輸尿管鏡，問題有可能迎刃而解。反復(fù)試插后會引起膀胱黏膜的出血，使視野模糊更難找到輸尿管開口。(4)對老年男性行此手術(shù)應(yīng)慎重，應(yīng)注意前列腺增生突入膀胱是否遮掩輸尿管開口。

3.5 術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥 輸尿管鏡術(shù)中的并發(fā)癥包括出血、感染、輸尿管穿孔、斷裂、輸尿管黏膜撕脫等［7］。術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥會給進一步操作增加難度，有時不得不終止手術(shù)。本研究2例患者術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔，損傷的發(fā)生與操作時間和操作者經(jīng)驗有關(guān)，操作過程中如遇視野不清、麻醉不全或輸尿管痙攣時進退鏡時感到鏡身較緊，切勿盲目進鏡，暴力操作。若輸尿管損傷不嚴重，可沿正常連續(xù)的輸尿管黏膜越過損傷部位，繼續(xù)向上找到輸尿管正常管腔，留置引導(dǎo)導(dǎo)絲，取出結(jié)石后留置雙“J”管，盡快結(jié)束手術(shù)。腹膜后積液可迅速自行吸收。異位結(jié)石無感染，暫不作進一步處理。合并狹窄、結(jié)石較大、穿孔較大者，可改開放手術(shù)。

輸尿管鏡下氣壓彈道或鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的理想方法。雖然諸多原因可能增加手術(shù)難度，但是熟練的技術(shù)操作及沖洗速度的及時調(diào)整可以提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥。本研究病例組術(shù)后隨訪時間偏短，遠期療效有待進一步觀察，在今后的臨床科研工作中應(yīng)加以改進。另外，還應(yīng)注意病例的選擇，一般直徑＜0.5 cm的結(jié)石不選擇輸尿管鏡下碎石，尤其是輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石的近端輸尿管明顯擴張的病例，術(shù)前仔細閱片，了解輸尿管的走行及通暢情況，對把握不大的病例術(shù)前可行逆行腎盂造影。

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