張 毅 綜述 譚黎杰 審校

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032)

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快以及切口相關(guān)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于普外科、婦產(chǎn)科、泌尿科疾病，以及多種良性食管疾病(如賁門失弛緩癥、食管裂孔疝、胃食管反流病)的治療。近20年來(lái)，隨著腔鏡器械和手術(shù)技術(shù)的高速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已開始應(yīng)用于食管癌的診治并日趨成熟，本文就目前腹腔鏡在食管癌診治中的應(yīng)用現(xiàn)狀做簡(jiǎn)要綜述。

1 腹腔鏡在食管癌術(shù)前分期中的應(yīng)用

食管癌的術(shù)前分期主要是確定病變范圍、周圍組織有無(wú)侵犯、淋巴結(jié)受累情況以及有無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。準(zhǔn)確的術(shù)前分期有助于選擇合理的治療方案，減少對(duì)晚期食管癌病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)但效果不佳的切除手術(shù)。目前，常用的食管癌術(shù)前分期的方法包括:CT掃描、磁共振、超聲內(nèi)鏡、脫氧葡萄糖正電子掃描(PET-CT)以及腹腔鏡下分期。在術(shù)前影像學(xué)檢查認(rèn)為可手術(shù)切除的食管癌患者中，仍有部分病例存在小的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，如肝內(nèi)、腹膜腔轉(zhuǎn)移以及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，對(duì)于這部分患者，診斷性腹腔鏡手術(shù)具有較高的價(jià)值。

診斷性腹腔鏡分期手術(shù)可提供良好的直視檢查，尤其是對(duì)于腹膜腔以及肝表面小結(jié)節(jié)的觀察和活檢;術(shù)中切開肝胃韌帶后進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，可良好暴露胃小彎側(cè)、腹腔干動(dòng)脈旁組織，并可方便活檢;同時(shí)腹腔鏡下可觀察食管下段和胃食管結(jié)合部腫瘤有無(wú)累及膈肌和食管裂孔。在腹腔鏡下進(jìn)行超聲檢查可增加對(duì)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的檢出率［1］。腹腔鏡分期手術(shù)安全性好，極少發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，目前無(wú)死亡病例報(bào)道［2］。

deGraaf等［3］回顧性分析416例術(shù)前 CT及超聲檢查認(rèn)為可手術(shù)切除的胃及食管腫瘤接受腹腔鏡分期手術(shù)，84例(20．2%)術(shù)中見存在局部晚期病灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶而改變了治療方案;鱗癌患者中僅3%改變治療方案，而21．9%的腺癌患者腹腔鏡分期術(shù)后改變了治療方案。Heath等［4］的一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)59例食管癌進(jìn)行腹腔鏡分期手術(shù)，結(jié)果17%的患者改變了治療方案。Krasna等［5］報(bào)道與最終病理結(jié)果相比，70例食管癌進(jìn)行胸、腹腔鏡分期手術(shù)的敏感性 90．9%，特異性 100%，準(zhǔn)確性96.4%。

目前認(rèn)為對(duì)于食管下段腫瘤、腺癌、局部晚期腫瘤(T3、T4)患者推薦應(yīng)用腹腔鏡分期手術(shù)，而對(duì)預(yù)計(jì)可手術(shù)切除的鱗癌患者因作用有限，不作為推薦;腹腔鏡術(shù)中超聲檢查對(duì)于腹腔可疑淋巴結(jié)的檢出亦非常有效［6］。

2 腹腔鏡下胃缺血的預(yù)處理

隨著吻合技術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)、治療技術(shù)的進(jìn)步，食管切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率及死亡率有所下降，但缺血相關(guān)的吻合口漏和胸胃壞死至今仍是困擾胸外科醫(yī)師的難題，其確切的發(fā)生原因可能與胃黏膜下血管變異有關(guān)。類似于整形外科的“延遲現(xiàn)象”［7］，國(guó)外學(xué)者提出了胃缺血預(yù)處理的理念，即在進(jìn)行食管切除術(shù)前一段時(shí)間先將胃的部分血供切斷，使缺血部分胃組織(尤其是胃底)適應(yīng)缺血條件，增加胃血管的增生及側(cè)支循環(huán)，以期減少胃食管吻合后缺血相關(guān)瘺的發(fā)生。

胃缺血預(yù)處理早在1995年由 Urschel［8］提出，一系列的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示胃缺血預(yù)處理可能降低吻合口漏的發(fā)生率［9，10］。Akiyama 等［11，12］將胃缺血預(yù)處理應(yīng)用于臨床，即在食管切除術(shù)前行血管造影下胃左動(dòng)脈栓塞，栓塞術(shù)后患者吻合口漏的發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，但存在誤栓塞腹腔干其他分支引起的腹痛、惡心嘔吐、脾壞死、胰腺炎等并發(fā)癥。目前，常用的胃缺血預(yù)處理方法是在腹腔鏡下切斷或夾閉胃左動(dòng)脈，而且多數(shù)是在診斷性腹腔鏡分期手術(shù)中同期完成，術(shù)中腹腔注入防粘連劑或可減少腹腔粘連，方便二次手術(shù)。

Veeramootoo等［13］研究97例微創(chuàng)食管切除術(shù)，未行術(shù)前腹腔鏡胃左動(dòng)脈結(jié)扎的55例中11例(20%)術(shù)后發(fā)生胃缺血壞死，35例術(shù)前2周行腹腔鏡胃左動(dòng)脈結(jié)扎中僅2例(5．7%)術(shù)后發(fā)生胃缺血壞死，5例術(shù)前5d行胃左動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后均發(fā)生胃缺血壞死(100%)。腹腔鏡胃缺血預(yù)處理術(shù)平均住院時(shí)間為1d，術(shù)前胃左動(dòng)脈結(jié)扎會(huì)增加二期手術(shù)分離胃小彎側(cè)粘連的難度，但不增加二期手術(shù)時(shí)間及出血量。其他研究亦提示食管切除、胃食管吻合術(shù)前行腹腔鏡探查分期并同時(shí)行胃左動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，安全可行并能降低術(shù)后胃壞死的發(fā)生率［14，15］。

Holscher等［16］報(bào)道另一種腹腔鏡胃缺血預(yù)處理的方法，此方法實(shí)際上相當(dāng)于將腹腔鏡Ivor-Lowis食管切除術(shù)分2期完成。先行腹腔鏡下胃游離術(shù)，術(shù)中切斷胃左、胃短、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，保留胃右、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)及脂肪組織。同時(shí)為方便后期在胸內(nèi)制作管狀胃，預(yù)先在腹腔鏡下用60mm切割吻合器部分切斷胃小彎側(cè)。腹腔鏡術(shù)后5d患者行二期開胸食管切除、胃食管吻合術(shù)。開胸吻合術(shù)中將胃拉入胸腔后發(fā)現(xiàn)部分患者胃底存在局部缺血壞死，此時(shí)可將這些壞死部分切除后再吻合。結(jié)果顯示術(shù)后僅6．0%的患者發(fā)生小的吻合口漏。

關(guān)于腹腔鏡胃缺血預(yù)處理術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間行胃食管吻合術(shù)最合適，目前尚無(wú)定論。在新近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，Lamas等［17］對(duì)SD大鼠行胃左動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后第3～6天胃組織細(xì)胞凋亡及壞死最明顯，10d后組織損傷開始減少，15～21d時(shí)組織損傷同對(duì)照組無(wú)明顯差異。同時(shí)，結(jié)扎術(shù)后第1～3天起新生血管開始生成，在第15天時(shí)達(dá)到高峰，因此認(rèn)為胃左動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2周后是行胃食管吻合的最佳時(shí)機(jī)。前述Veeramootoo等［13］報(bào)道35例術(shù)前2周行腹腔鏡胃左動(dòng)脈結(jié)扎，僅2例(5．7%)術(shù)后發(fā)生胃缺血壞死，5例術(shù)前5d行胃左動(dòng)脈結(jié)扎的患者術(shù)后均發(fā)生胃缺血壞死(100%)，因此認(rèn)為缺血預(yù)處理術(shù)后5天左右為胃缺血應(yīng)激期，不適合吻合，缺血預(yù)處理2周后為吻合術(shù)的合適時(shí)間。

3 腹腔鏡在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用

手術(shù)治療是食管癌首選治療方法，但食管切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高。自1995年DePaula等［18］首次報(bào)道微創(chuàng)食管切除術(shù)以來(lái)，隨著腔鏡器械和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，國(guó)外微創(chuàng)食管切除術(shù)已被廣泛接受，國(guó)內(nèi)部分單位亦逐步開展［19，20］。同微創(chuàng)手術(shù)在其他外科領(lǐng)域的快速發(fā)展相比，食管癌的微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展仍相對(duì)較慢，主要原因是其技術(shù)的復(fù)雜性。

目前，微創(chuàng)食管切除術(shù)的方法有多種，腹腔鏡在食管癌切除術(shù)中的作用主要是胃的游離和管狀胃的制備，可結(jié)合開胸或胸腔鏡手術(shù)行頸部或胸內(nèi)吻合，亦可不開胸行經(jīng)膈肌食管切除術(shù)，后者目前認(rèn)為主要適用于早期腫瘤或重度不典型增生病變、高齡或無(wú)法耐受開胸手術(shù)的患者［21］。

腹腔鏡下胃游離適用于大部分食管癌切除術(shù)，禁忌證:術(shù)前影像學(xué)檢查提示腹部淋巴結(jié)明顯腫大、既往腹部手術(shù)史、腹腔廣泛粘連以及不能耐受CO2氣腹者。肥胖并非手術(shù)禁忌證，但術(shù)中胃的暴露和游離較為困難，明顯增加了手術(shù)難度［22］。腹腔鏡下胃游離術(shù)常采用5個(gè)操作孔［23］，術(shù)中用無(wú)損傷肝拉鉤將肝左葉擋開即可清楚顯露腹段食管及食管裂孔。分離胃小彎、胃大彎側(cè)，切斷胃短、胃左、胃后血管，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃腹腔干、胃左動(dòng)脈旁淋巴組織，充分游離胃幽門周圍粘連。胃膈韌帶及兩側(cè)膈肌腳通常最后打開，這是為了氣腹的維持。打開膈腳后，在腹腔鏡下可將食管游離至氣管隆突水平［24］。管狀胃的制備可在腹腔鏡下用腔內(nèi)直線切割器完成，亦可在腹壁作小切口將胃拉出體外完成，后一種方法比較經(jīng)濟(jì)，適合我國(guó)國(guó)情。管狀胃制備完成后即可進(jìn)行胸內(nèi)或頸部吻合。

Luketich等［25］報(bào)道222例微創(chuàng)食管切除術(shù)，術(shù)后死亡率為1．4%，吻合口漏發(fā)生率為11．7%，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間為1d，術(shù)后住院時(shí)間7d。Nguyen等［26］報(bào)道104例微創(chuàng)食管切除術(shù)，手術(shù)方法包括胸腹腔鏡聯(lián)合頸部吻合、腹腔鏡Ivor-Lowis胸內(nèi)吻合、腹腔鏡經(jīng)膈裂孔食管切除、腹腔鏡近端胃切除術(shù)。術(shù)后死亡率為2．9%，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間平均2 d，術(shù)后住院時(shí)間平均8d，中轉(zhuǎn)開腹率2．9%，并發(fā)癥發(fā)生率為12．5%，吻合口漏發(fā)生率9．6%。徐志飛等［20］報(bào)道40例腔鏡食管癌根治術(shù)，其中34例應(yīng)用腹腔鏡游離胃，胃小彎及賁門旁淋巴結(jié)清掃均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，且出血少，故認(rèn)為腹腔鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)游離胃安全可行，能減少整體創(chuàng)傷，具有優(yōu)越性。Kitagawa等［27］對(duì)食管癌切除術(shù)采用腹腔鏡游離胃與開腹游離胃進(jìn)行比較，結(jié)果顯示2組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及吻合口漏發(fā)生率并無(wú)明顯差異;腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開腹手術(shù)組，但腹腔鏡組的出血量、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間及插管時(shí)間均明顯低于開腹手術(shù)組。因此，認(rèn)為腹腔鏡胃游離安全、可行并對(duì)食管癌手術(shù)患者有益。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)已在食管癌的診治中廣泛應(yīng)用并具有越來(lái)越重要的價(jià)值，目前國(guó)內(nèi)在這方面的開展與國(guó)外相比仍有較大差距，相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，食管癌的診治會(huì)愈加精確、安全。

1 Samee A，Moorthy K，Jaipersad T，et al．Evaluation of the role of laparoscopic ultrasonography in the staging of oesophagogastric cancers．Surg Endosc，2009，23(9):2061 －2065．

2 Chang L，Stefanidis D，Richardson WS，et al．The role of staging laparoscopy for intraabdominal cancers:an evidence-based review．Surg Endosc，2009，23(2):231 －241．

3 de Graaf GW，Ayantunde AA，Parsons SL，et al．The role of staging laparoscopy in oesophagogastric cancers．Eur JSurg Oncol，2007，33(8):988 －992．

4 Heath EI， Kaufman HS， Talamini MA， et al． The role of laparoscopy in preoperative staging of esophageal cancer．Surg Endosc，2000，14(5):495 －499．

5 Krasna MJ，Jiao X，Mao YS，et al．Thoracoscopy/laparoscopy in the staging of esophageal cancer:Maryland experience．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(4):213 －218．

6 Rau B，Hunerbein M．Diagnostic laparoscopy:indications and benefits．Langenbecks Arch Surg，2005，390(3):187 －196．

7 Dhar SC，Taylor GI．The delay phenomenon:the story unfolds．Plast Reconstr Surg，1999，104(7):2079 －2091．

8 Urschel JD．Ischemic conditioning of the rat stomach:implications for esophageal replacementwith stomach．JCardiovasc Surg，1995，36(2):191－193．

9 Urschel JD，Takita H，Antkowiak JG．The effect of ischemic conditioning on gastric wound healing in the rat:implications for esophageal replacement with stomach．JCardiovasc Surg，1997，38(5):535－538．

10 Urschel JD， Antkowiak JG， Delacure MD， et al． Ischemic conditioning (delay phenomenon)improves esophagogastric anastomotic wound healing in the rat．JSurg Oncol，1997，66(4):254－256．

11 Akiyama S，Ito S，Sekiguchi H，et al．Preoperative embolization of gastric arteries for esophageal cancer．Surgery，1996，120(3):542 －546．

12 Akiyama S， Kodera Y， Sekiguchi H， et al． Preoperative embolization therapy for esophageal operation．JSurg Oncol，1998，69(4):219－223．

13 Veeramootoo D，Shore AC，Shields B，et al．Ischemic conditioning shows a time-dependant influence on the fate of the gastric conduit afterminimally invasive esophagectomy．Surg Endosc，2010，24(5):1126－1131．

14 Nguyen NT，Longoria M，Sabio A，et al．Preoperative laparoscopic ligation of the left gastric vessels in preparation for esophagectomy．Ann Thorac Surg，2006，81(6):2318 －2320．

15 Varela E，Reavis KM，Hinojosa MW，et al．Laparoscopic gastric ischemic conditioning prior to esophagogastrectomy:technique and review．Surg Innov，2008，15(2):132 －135．

16 Holscher AH，Schneider PM，Gutschow C，et al．Laparoscopic ischemic conditioning of the stomach for esophageal replacement．Ann Surg，2007，245(2):241－246．

17 Lamas S，Azuara D，de Oca J，et al．Time course of necrosis/apoptosis and neovascularization during experimental gastric conditioning．Dis Esophagus，2008，21(4):370 －376．

18 DePaula AL， Hashiba K， Ferreira EA， et al． Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty．Surg Laparosc Endosc，1995，5(1):1 －5．

19 譚黎杰，王 群，馮明祥，等．一種新的食管切除法——俯臥位胸腔鏡食管切除術(shù)(附8例報(bào)告)．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(5):720－721．

20 徐志飛，吳 彬，仇 明，等．腔鏡在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用(附40例報(bào)道)．中華胸心血管外科雜志，2006，22(6):361－364．

21 Perry KA，Enestvedt CK，Diggs BS，et al．Perioperative outcomes of laparoscopic transhiatal inversion esophagectomy compare favorably with those of combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy．Surg Endosc，2009，23(9):2147 －2154．

22 陳保富，朱成楚，馬德華，等．胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，(8):707 －708，711．

23 Kent MS，Schuchert M，F(xiàn)ernando H，et al．Minimally invasive esophagectomy:state of the art．Dis Esophagus，2006，19(3):137－145．

24 Avital S，Zundel N，Szomstein S，et al．Laparoscopic transhiatal esophagectomy for esophageal cancer．Am J Surg，2005，190(1):69－74．

25 Luketich JD，Alvelo-Rivera M，Buenaventura PO，et al．Minimally invasive esophagectomy:outcomes in 222 patients．Ann Surg，2003，238(4):486－494．

26 Nguyen NT，Hinojosa MW，Smith BR，et al．Minimally invasive esophagectomy:lessons learned from 104 operations．Ann Surg，2008，248(6):1081 －1191．

27 Kitagawa H，Akimori T，Okabayashi T，et al．Total laparoscopic gastric mobilization for esophagectomy．Langenbecks Arch Surg，2009，394(4):617 －621．