毛曉雯 何 菱 王佳偉

云南中醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科，云南 昆明 650000

非酒精性脂肪肝病 (non－a1coho1ic fatty 1iver disease，NAFLD)起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀。主要通過血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，排除過量飲酒以及病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、Wi1son病、糖原貯積病、自身免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪性肝病的特定疾病來診斷［1］。目前最常用的診斷和療效分析方法為血清學(xué)指標(biāo)和超聲技術(shù)結(jié)合臨床表現(xiàn)的綜合評價(jià)方法。但對于脂肪肝的診斷和分型，超聲檢查缺乏量化的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是輕度脂肪肝B超檢查的準(zhǔn)確率較低;針對脂肪肝的實(shí)驗(yàn)室檢查，主要包括血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT，AST)和γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、血脂和血糖等，但都缺乏特異性，僅能作為診斷脂肪肝的參考評價(jià)指標(biāo)。所以尋求一種價(jià)廉、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高且能進(jìn)行定量測量可為后期治療提供療效評價(jià)信息的檢測方法成為了新的研究熱點(diǎn)，本科研課題就是將CT值定量測定用于脂肪肝的診斷及療效評價(jià)，將有助于中醫(yī)藥對NAFLD的治療取得新的突破。

1 研究內(nèi)容

通過觀察亞虎四君湯對40例脾虛濕蘊(yùn)證非酒精性脂肪肝病的治療效果，研究肝脾CT值比值測定用于療效評價(jià)的意義，探討單一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (CT值定量測定法)與B超評價(jià)、血脂評價(jià)及證候療效評價(jià) (綜合療效評價(jià)法)間的相關(guān)性，分析CT值定量測定評價(jià)法是否優(yōu)于B超評價(jià)法、血脂評價(jià)法或證候療效評價(jià)法甚至是綜合療效評價(jià)法，為NAFLD尋求更加準(zhǔn)確、便捷、科學(xué)合理且易為醫(yī)患雙方所接受的療效評價(jià)方法。

2 研究方法

2.1 方劑

亞虎四君湯:亞虎四君湯是在四君子湯基礎(chǔ)上化裁而來，四君子湯源出宋代《太平惠民和劑局方》組成為人參、白術(shù)、茯苓、甘草，后改人參為黨參，功能益氣健脾，主治脾胃氣虛證，歷來被視為益氣健脾的代表方劑和基礎(chǔ)方劑，臨證化裁出許多重要方劑。本研究采用云南中醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化科余澤云主任經(jīng)驗(yàn)方進(jìn)行。

2.2 病例的來源

40例病例均來自于云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科門診和住院的非酒精性脂肪肝的患者?？诜喕⑺木郎?月為一療程，治療觀察期間除對癥處理外，不加用其它對其療效有影響的藥物或治療方法，并囑患者戒煙酒，忌辛辣刺激食物。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)

鑒于目前尚無統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，故參照(《中醫(yī)消化病診療指南》2006)、(《非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》2003)中的有關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合臨床實(shí)際，擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)如下:

主癥:胸脘痞悶，倦怠乏力，脅肋脹滿或疼痛，舌質(zhì)淡苔白膩或厚膩4項(xiàng)，前3項(xiàng)癥狀由輕到重記+2～+6分，舌苔按有無白膩或厚膩記+0～+2分。

次癥:食欲不振，面色萎黃，惡心嘔吐，腹?jié)M，大便異常，排便無力，口淡不渴，舌邊有淡齒痕，脈細(xì)弱9項(xiàng)，前7項(xiàng)癥狀由輕到重記+1～+3分，舌、脈按癥狀有無記0～+1分。

療效判定標(biāo)準(zhǔn):療效指數(shù) (N)=(治療前證候總積分－治療后總積分)/治療前證候總積分×100%。

有效:癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，N≥30%。

無效:癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重N＜30%。

3.2 甘油三酯療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

正常:＜1.7 mmo1/L，計(jì)0分。

邊緣升高:1.7 －2.25 mmo1/L，計(jì) 2分。

升高:＞2.26 mmo1/L，計(jì)4分。

療效判定標(biāo)準(zhǔn):有效:甘油三酯下降1mmo1/L，或由邊緣升高降為正?；蛴缮呓禐檫吘壣摺?/p>

無效:甘油三酯無變化。

3.3 NAFLD超聲診斷分度標(biāo)準(zhǔn)

輕度:光點(diǎn)細(xì)密，近場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲輕度衰減，血管結(jié)構(gòu)清晰，計(jì)2分。

中度:光點(diǎn)細(xì)密，前場回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場衰減明顯，血管結(jié)構(gòu)不清晰，計(jì)4分。

重度:光點(diǎn)細(xì)密，前場回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲顯著衰減，血管結(jié)構(gòu)不能辨認(rèn)，計(jì)6分。

療效判定標(biāo)準(zhǔn):有效:超聲分度上升一個(gè)等級。無效:超聲診斷分度無明顯改變。

3.4 NAFLD CT診斷分度標(biāo)準(zhǔn)

輕度:肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0 但 ＞0.7。

中度:肝/脾CT比值≤0.7，但＞0.5，肝內(nèi)血管顯示不清。

重度:肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見 (血管反相)。

肝/脾CT比值≥0.8， ＜1.0，計(jì)1分;肝/脾 CT比值≥0.7， ＜0.8，計(jì)2 分;肝/脾 CT 比值≥0.6， ＜0.7，計(jì) 3分;肝/脾CT比值≥0.5， ＜0.6，計(jì) 4分;肝/脾 CT比值≥0.3， ＜0.5，計(jì)5分;肝/脾 CT 比值 ＜0.3，計(jì)6分。

療效判定標(biāo)準(zhǔn):有效:肝/脾CT比值上升一個(gè)等級或大于1，或病變范圍減小。

無效:肝/脾CT比值無明顯改變或下降，或病變范圍增大。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療前后療效對比用配對t檢驗(yàn)，各療效指標(biāo)間的比較用x2檢驗(yàn)，以上檢驗(yàn)均用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行。

5 技術(shù)關(guān)鍵

5.1 臨床研究中嚴(yán)格按照病例納入標(biāo)準(zhǔn)選擇病例;治療中嚴(yán)格按照課題設(shè)計(jì)方案治療，并做好各項(xiàng)相關(guān)記錄;療程結(jié)束后對收集到的各項(xiàng)數(shù)據(jù)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，再嚴(yán)格按照療效標(biāo)準(zhǔn)對治療療效進(jìn)行客觀評價(jià)，以確保本課題研究結(jié)果的真實(shí)性。

5.2 實(shí)行嚴(yán)格檢測質(zhì)控，確保檢測結(jié)果的真實(shí)性和有效性。CT值測定采用我院 se1ect－CT機(jī)行仰臥位上腹部平掃，掃描條件為:120KV，100mA，1.8s，掃描層厚10mm.測量方法:選擇肝脾的中心層面，分別測量同一層面肝左葉內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段、肝右葉前段后段以及脾臟CT值，每一部位測量3次，取其平均值，并計(jì)算肝脾CT值比值，初查時(shí)按上腹部常規(guī)掃描方法掃描，復(fù)查時(shí)對照原CT片，選擇最接近的層面掃描按相同方法測量，力求檢查結(jié)果的準(zhǔn)確并減少患者的輻射劑量。

6 結(jié)果分析

40例病例中，根據(jù)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)分析:有效:23例;無效:17例.有效率57.5%。根據(jù)甘油三酯療效評價(jià):血脂正常:5例。有效:16例。無效:19例。有效率45.7%。根據(jù)超聲診斷分度標(biāo)準(zhǔn)評價(jià):超聲檢查正常7例。有效:14例。無效:19例。有效率42.4%。根據(jù)CT診斷分度標(biāo)準(zhǔn)評價(jià):正常2例。有效:21例。無效:17例。有效率55.3%。根據(jù)臨床綜合評價(jià):有效:17例。無效:23例。有效率42.5%。

經(jīng)t檢驗(yàn)，按α=0.05水準(zhǔn)認(rèn)為亞虎四君湯治療非酒精性脂肪肝病中甘油三酯在治療前后無差別，而證候積分、超聲診斷分度、肝脾CT值比值及臨床綜合評價(jià)積分治療前后有差別。經(jīng)x2檢驗(yàn)，甘油三酯、證候積分、超聲診斷分度、肝脾CT值比值分別與臨床綜合評價(jià)積分進(jìn)行比較，按α=0.05水準(zhǔn)認(rèn)為各種療效評價(jià)方法的有效率是相等的。

7 討論

非酒精性脂肪肝病 (NAFLD)是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合癥［1］，現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一 (據(jù)統(tǒng)計(jì)約有6000多萬人)。臨床上脂肪肝是一個(gè)獨(dú)立性疾病，但更多見的還是全身性疾患在肝臟的一種病理表現(xiàn)［2］，辨證論治和整體觀念是中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)特色，有其獨(dú)特的優(yōu)勢，中藥在改善肝脂質(zhì)代謝、阻斷NAFLD進(jìn)一步發(fā)展中發(fā)揮著一定的作用，已成為脂肪肝藥物治療的主要手段。由于中醫(yī)治療在辨證分型和療效評定方面，主觀性比較強(qiáng)，不利于廣泛推廣，所以尋求一種價(jià)廉、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高且能進(jìn)行定量測量可為后期治療提供客觀療效評價(jià)信息的檢測方法成為了新的研究熱點(diǎn)。有研究［3］顯示，重度脂肪肝與輕、中度脂肪肝之間TG含量之間有顯著性差異，輕、中度脂肪肝之間TG含量無顯著性差異，這表明高甘油三酯血癥并非脂肪肝發(fā)病的唯一因素，而且血脂指標(biāo)往往受到飲食、運(yùn)動(dòng)、服用藥物、環(huán)境等因素的干擾，以致指標(biāo)的穩(wěn)定性欠佳，影響了該指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值［4］。翁志蓬［5］等對20例已確診的脂肪肝患者分別進(jìn)行了CT和B超檢查，CT對脂肪肝的診斷正確率為90%，而B超僅為60%，差異有顯著性，應(yīng)將肝/脾CT值之比作為評價(jià)脂肪沉積量的參考指標(biāo)、療效評價(jià)及隨訪的依據(jù)。另據(jù)統(tǒng)計(jì)B超診斷彌漫性脂肪肝的符合率約為91%，局限性脂肪肝的符合率約 69%［6］，湯振華［7］、孫立新［8］等也認(rèn)為"CT 對脂肪肝的診斷敏感性和準(zhǔn)確度高于B超。

通過本次研究認(rèn)為僅通過B超測定或血脂測定對脂肪肝的診斷及療效評價(jià)準(zhǔn)確度較低，但僅通過CT值定量測定對脂肪肝的診斷及療效評價(jià)準(zhǔn)確度與臨床綜合評價(jià)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，只要制定規(guī)范化的CT測定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行嚴(yán)格檢測質(zhì)控，可通過測定肝脾CT值比值對非酒精性脂肪肝病做出較為準(zhǔn)確的療效評價(jià)。

［1］陸再英.鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社.

［2］吳大珍，劉艷驕等.現(xiàn)代名中醫(yī)脂肪肝治療絕技.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005.7.

［3］岳濤.張勁卿.等.CT分級彌漫性脂肪肝患者血中甘油三酯含量比較［J］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2004.24(6):558－559.

［4］王嵩，李瓊，王夕富.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志［J］，2008，12(6):405－407.

［5］翁志蓬.CT對脂肪肝的診斷意義.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2004，20(19).

［6］丁盛.王麗.閆新民.周建勇.脂肪肝的CT、B超診斷及對比研究(附280 例報(bào)告).ChinJC1iniHepato1，2002.12372 －373.

［7］湯振華.脂肪肝的CT診斷［J］.使用醫(yī)技雜志，2003，3:1771.

［8］孫立新，王莉.局限性脂肪肝的CT診斷意義［J］.CT理論與應(yīng)用研究，2003，2:271.