陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

談判機(jī)制建立遲緩的原因解析

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

建立談判機(jī)制是“建機(jī)制”的重要內(nèi)容。作者從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制、政府改革、價(jià)格形成機(jī)制、文化背景、談判動(dòng)因等方面全面分析了談判機(jī)制建立為什么遲緩的原因。

談判機(jī)制；遲緩；原因

中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)指出，“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，中央關(guān)于建立談判機(jī)制的要求是明確的。但為什么積極不起來(lái)，不像擴(kuò)面征繳工作那樣，上級(jí)一號(hào)召就能立即行動(dòng)起來(lái)？有人認(rèn)為，主要原因是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不想談，不敢談。那經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為什么不想談、不敢談呢？還有人認(rèn)為，之所以談判機(jī)制沒(méi)有建立起來(lái)，是因?yàn)槿狈χ黧w、規(guī)則、人才，不像國(guó)外醫(yī)?？膳c醫(yī)師協(xié)會(huì)談。作者認(rèn)為，“三缺”是談不起來(lái)的表層原因。其實(shí)，即使像一些地方已經(jīng)就醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用開(kāi)展了談判，也還不能說(shuō)已經(jīng)成為一種機(jī)制。所謂機(jī)制的建立，是通過(guò)談判形成了醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。談判協(xié)商只是過(guò)程，制約費(fèi)用才是結(jié)果，有過(guò)程而沒(méi)有需要的結(jié)果，就不能說(shuō)已經(jīng)成為一種機(jī)制。

談判協(xié)商既是一種市場(chǎng)機(jī)制，又是一種社會(huì)機(jī)制和政策工具。醫(yī)療保險(xiǎn)談判雖然主要圍繞醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用展開(kāi)，但絕不僅僅與價(jià)格有關(guān)。從政府定價(jià)走向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方商價(jià)，從按服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)到或按病種、按人頭、按服務(wù)總量的一攬子打包價(jià)，其變革之深、變化之大可想而知。可以說(shuō)，談判協(xié)商機(jī)制的建立過(guò)程，是政府價(jià)格管制轉(zhuǎn)變?yōu)檎{(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的過(guò)程，是政府職能轉(zhuǎn)變的過(guò)程，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制成熟的過(guò)程。

在我國(guó)，談判機(jī)制的建立，有待于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些談判主體自身改革的深化和對(duì)市場(chǎng)體制的適應(yīng)程度，取決于整個(gè)社會(huì)體制機(jī)制對(duì)市場(chǎng)體制的適應(yīng)程度?？v然，我國(guó)改革開(kāi)放經(jīng)歷了三十多年，但從社會(huì)體制轉(zhuǎn)軌而言，時(shí)間畢竟不長(zhǎng)，市場(chǎng)機(jī)制的許多東西還不夠成熟，談判機(jī)制就是其一。

那么，談判協(xié)商機(jī)制建立遲緩的主要原因到底在哪里呢？作者認(rèn)為，主要原因是：市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不夠成熟、服務(wù)型政府建設(shè)不夠到位、價(jià)格形成機(jī)制不夠健全、談判協(xié)商文化不夠厚實(shí)和談判協(xié)商動(dòng)因不夠給力。

一、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不夠成熟，習(xí)慣于靠政策、靠行政協(xié)調(diào)機(jī)制解決問(wèn)題

在成熟完善的市場(chǎng)體制下，市場(chǎng)交易行為的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)談判，小至零售市場(chǎng)交易雙方的討價(jià)還價(jià)，大至生產(chǎn)商和銷售商之間的價(jià)格談判乃至國(guó)際貿(mào)易的談判。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，這方面我們已經(jīng)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，有不少堪稱經(jīng)典的談判案例，可以說(shuō)談判機(jī)制己經(jīng)日臻成熟，這也充分表明了我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革取得了成效。但另一方面，又不得不承認(rèn)，我國(guó)距離全面成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，還有一段路要走。主要體現(xiàn)在市場(chǎng)機(jī)制覆蓋的范圍過(guò)窄，僅囿于商品交換的市場(chǎng)。在社會(huì)管理領(lǐng)域和政府治理過(guò)程中，如何發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，則表現(xiàn)得比較保守，思想不解放，路徑不清晰，方法不熟練，有待進(jìn)一步拓展。醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行涉及政府治理、社會(huì)管理、商品交換等多個(gè)領(lǐng)域，涉及醫(yī)療服務(wù)提供方、藥品供應(yīng)方和費(fèi)用支付方等多方利益，我們習(xí)慣于靠政策，靠政府行政協(xié)調(diào)機(jī)制去協(xié)調(diào)彼此利益關(guān)系的機(jī)制和方法，對(duì)如何引入市場(chǎng)機(jī)制，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，通過(guò)平等談判平等協(xié)商的方法平衡協(xié)調(diào)彼此利益關(guān)系，則比較生疏，遠(yuǎn)不如像使用行政協(xié)調(diào)機(jī)制那樣輕車熟路，這是向市場(chǎng)體制轉(zhuǎn)型過(guò)程中的一種不適應(yīng)癥。表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還不善于主動(dòng)就醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用開(kāi)展談判協(xié)商，并通過(guò)協(xié)商，在保證質(zhì)量的前提下把費(fèi)用降下來(lái)，通過(guò)建立分擔(dān)機(jī)制，控制過(guò)快增長(zhǎng)的不合理費(fèi)用。

二、服務(wù)型政府建設(shè)不夠到位，政府包得越多，談判機(jī)制越難建立

在建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過(guò)程中，企業(yè)改革走在前，相對(duì)而言，政府改革滯后些。眾所周知，服務(wù)型政府建設(shè)正在推進(jìn)，事業(yè)單位改革剛剛開(kāi)始。受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)傳統(tǒng)慣力作用，政府包攬過(guò)多、政事不分、事業(yè)單位作為政府附屬物的現(xiàn)象還大量存在，政事不分的現(xiàn)象還大量存在，政府運(yùn)作的基本模式還沒(méi)有完成從公共行政向公共管理的蛻變。應(yīng)該通過(guò)市場(chǎng)或運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制解決的問(wèn)題，常常由政府越俎代庖或運(yùn)用行政管制機(jī)制去解決。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用就是一種，這是在服務(wù)型政府建成前難以完全避免的。特別是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都以所謂事業(yè)單位出現(xiàn)在社會(huì)交際中，由于他們與政府有著說(shuō)不清、割不斷的千絲萬(wàn)縷關(guān)系，事業(yè)單位分類改革還在試行階段等多層原因，他們的行為很難分清是其自身所為還是背后政府所為，由政府作主是這些機(jī)構(gòu)運(yùn)作的常態(tài)化處事方式。其結(jié)果則是，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判往往轉(zhuǎn)換成政府部門(mén)之間的對(duì)話，最終又回到行政協(xié)調(diào)機(jī)制的老路上來(lái)。過(guò)多依賴政府和政府過(guò)度包攬是一個(gè)事物的兩面，從而形成了強(qiáng)勢(shì)政府的特征。從好的方面講，工作效率高，提高了執(zhí)行力。從不利的方面講，民主協(xié)商差，弱化了包括談判機(jī)制在內(nèi)的市場(chǎng)機(jī)制作用，社會(huì)公平規(guī)則受損，經(jīng)濟(jì)效率低下。如果從社會(huì)機(jī)制的視角看，傳統(tǒng)政府管制也不利于社會(huì)民主協(xié)商機(jī)制的成長(zhǎng)?？傊迷蕉啵勁袡C(jī)制越弱，服務(wù)型政府建設(shè)越不到位，談判機(jī)制越難建立。

三、價(jià)格形成機(jī)制不夠健全，談判機(jī)制不可能順利建立起來(lái)

價(jià)格是市場(chǎng)靈魂。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革從價(jià)格改革開(kāi)始。但目前醫(yī)藥價(jià)格特別是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制不夠健全。主要表現(xiàn)在政府管制過(guò)細(xì)、過(guò)寬、過(guò)死。過(guò)細(xì)者，按一個(gè)個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)，服務(wù)項(xiàng)目分類太細(xì)、重復(fù)，導(dǎo)致完成一個(gè)服務(wù)過(guò)程要重復(fù)收費(fèi)。過(guò)寬者，既不區(qū)分營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格，又不區(qū)別基本醫(yī)療服務(wù)與非基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。過(guò)死者，完全政府管制，沒(méi)有市場(chǎng)調(diào)節(jié)余地。把政府指導(dǎo)價(jià)視作金科玉律，不僅消費(fèi)者失去了選擇權(quán)，消費(fèi)者代表也沒(méi)有參與權(quán)。在這種價(jià)格形成機(jī)制中，只有政府價(jià)格管制，沒(méi)有價(jià)格協(xié)商；只有政府和醫(yī)療服務(wù)藥品供應(yīng)方代表，沒(méi)有參保人代表；只有政府行政機(jī)制作用，沒(méi)有市場(chǎng)機(jī)制作用。要把談判協(xié)商機(jī)制建立起來(lái)，必須從改革醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制入手，走政府調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)結(jié)合之路，給消費(fèi)者以話語(yǔ)權(quán)，充分發(fā)揮第三方在市場(chǎng)調(diào)節(jié)中的獨(dú)特作用。不解決好醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的價(jià)格形成機(jī)制問(wèn)題，談判機(jī)制不可能順利建立起來(lái)。

四、談判協(xié)商文化不夠厚實(shí)，缺乏植根于民族歷史文化傳統(tǒng)中的談判協(xié)商文化基因

中國(guó)有重農(nóng)抑商歧視商人的文化傳統(tǒng)。漫長(zhǎng)的封建社會(huì)阻礙了商品經(jīng)濟(jì)發(fā)展，與商品經(jīng)濟(jì)相伴的談判協(xié)商文化也比較薄弱。商人談判求的是利，與儒家傳統(tǒng)價(jià)值觀有較大距離。儒家重道德，視商業(yè)談判為術(shù)，而非道，是商場(chǎng)中的一種伎倆。這是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。在政治領(lǐng)域里更沒(méi)有談判協(xié)商文化的地位。五千年封建王朝統(tǒng)治，造就皇帝一言九鼎、金口玉言的專制文化，國(guó)事沒(méi)得商量，臣民只能服從。西方不同，資產(chǎn)階級(jí)標(biāo)謗自由平等，為營(yíng)造平等協(xié)商、平等談判打造新的社會(huì)文化環(huán)境，至今像德國(guó)、法國(guó)為什么合作伙伴機(jī)制盛行，談判協(xié)商機(jī)制充斥各個(gè)領(lǐng)域，在政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)管理中發(fā)揮獨(dú)特作用，包括在社會(huì)保險(xiǎn)管理中，歐洲各國(guó)普遍實(shí)行由雇主雇員組成的合作自治機(jī)構(gòu)管理，原因就在于此。在我國(guó)，開(kāi)放以后雖然也強(qiáng)調(diào)貫徹國(guó)際勞工組織的政府、雇主、雇員三方協(xié)商原則，但考察實(shí)踐可見(jiàn)，在工資集體協(xié)商中，在企業(yè)年金談判中，如果沒(méi)有政府執(zhí)政力的強(qiáng)大助推，談判協(xié)商的力量仍然是多么軟弱，在私營(yíng)企業(yè)里真正由雇主與雇員通過(guò)民主協(xié)商達(dá)成協(xié)議的實(shí)在少得可憐。一方面，故然雇員組織的力量不夠強(qiáng)大，即工會(huì)有待加強(qiáng)；另一方面，確實(shí)缺乏植根于民族歷史文化傳統(tǒng)中的談判協(xié)商文化基因，這是不能忽視的談判協(xié)商機(jī)制建立遲緩的重要根源。

五、談判協(xié)商動(dòng)因不夠給力，談判主體因缺乏利益驅(qū)動(dòng)而少有談判激情

談判協(xié)商要成為一種機(jī)制發(fā)揮作用，參與談判協(xié)商的主體必須具有給力的動(dòng)因。一般而言，商業(yè)談判的動(dòng)因在利。從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)看，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)理論上代表參保人，組織體系則是政府系列。通過(guò)談判協(xié)商購(gòu)買價(jià)廉物美的服務(wù)和藥品，降低制度運(yùn)行成本，贏得參保人滿意，是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道義責(zé)任。但由于經(jīng)辦的壟斷性、分散化，由于與財(cái)政捆綁得太緊，由于參保人對(duì)委托人參與談判缺乏機(jī)制體制的約束，由于對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行績(jī)效缺乏制度化考核，缺乏考核結(jié)果與管理者利益掛鉤，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與談判協(xié)商的積極性并不高，對(duì)談判協(xié)商的結(jié)果并無(wú)更大壓力。他們參與協(xié)商是迫于行政壓力而非利益驅(qū)動(dòng)，這也是一切公共部門(mén)效率低下的共同根源。從醫(yī)療服務(wù)提供方看，與國(guó)外不同，我國(guó)的醫(yī)生不是獨(dú)立的談判對(duì)手，醫(yī)生是醫(yī)院人，左右醫(yī)生行為的不是保險(xiǎn)方，而是依賴他們創(chuàng)收的醫(yī)院，所以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能與醫(yī)院進(jìn)行談判。醫(yī)院的情況苦樂(lè)不均，起著標(biāo)桿作用的中心醫(yī)院在當(dāng)?shù)靥幱趬艛嗟匚?，不可能取消其定點(diǎn)資格，在醫(yī)療資源缺少的地區(qū)尤其如此，他們?nèi)狈νㄟ^(guò)談判協(xié)商尋求更廣闊服務(wù)市場(chǎng)的激情，對(duì)品牌的追求也放在醫(yī)療技術(shù)上而非費(fèi)用上。加上廢除藥品加成政策以后補(bǔ)償政策不落實(shí)，公立醫(yī)院在改革之中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)責(zé)任不明確，創(chuàng)收仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最現(xiàn)實(shí)的選擇，企圖通過(guò)談判制約醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的難度很大。能積極參與談判的要數(shù)藥品供應(yīng)商，他們最關(guān)心的是進(jìn)“基本目錄”，至于價(jià)格，反正買的沒(méi)有賣的精，他們并無(wú)太大壓力。再說(shuō)，目前藥品價(jià)格決定機(jī)制仍由政府定價(jià)，在政府管制過(guò)多未完全退出之前，談判多此一舉。已占領(lǐng)市場(chǎng)的藥品價(jià)格要真正降下來(lái)很難，他們可以改頭換面變相漲價(jià)。由于藥品生產(chǎn)研發(fā)、銷售成本的復(fù)雜性和機(jī)密性，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息不對(duì)稱，在價(jià)格談判中多處于被動(dòng)地位。藥品供應(yīng)商積極的是形式，重視的是過(guò)程，而非談判結(jié)果。因?yàn)?，目前情況下主導(dǎo)談判的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能真正撼動(dòng)企業(yè)的價(jià)格預(yù)期。

綜上分析，談判機(jī)制建立是個(gè)艱難過(guò)程，要做大量工作，需要從長(zhǎng)計(jì)議。因此不能急，太急了會(huì)使談判形式化、行政化。也不能等，靠等是等不來(lái)機(jī)制的。正確的態(tài)度是積極探索。當(dāng)前最迫切的是需要國(guó)家制定談判規(guī)則，對(duì)談判指導(dǎo)思想、主體、形式、內(nèi)容、結(jié)果執(zhí)行、僵局調(diào)解等作出規(guī)定，核心是授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)和支持進(jìn)行探索，通過(guò)談判制約醫(yī)療費(fèi)用。關(guān)于談判內(nèi)容，不設(shè)禁區(qū)，什么都可以談，是政府指導(dǎo)價(jià)的，可以在指導(dǎo)價(jià)下談，討論可否再降低價(jià)格。是市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的，更應(yīng)該談。對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，談判重點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和績(jī)效。就費(fèi)用來(lái)說(shuō)，可以談服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也可以談病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，還可以談醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)總量和費(fèi)用總額，但都別忘了服務(wù)績(jī)效。醫(yī)療服務(wù)談判可由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，吸納相關(guān)專家參加，并將談判結(jié)果載入雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議。政府的責(zé)任則是制定規(guī)則和監(jiān)督。

[1]曉前.談判：一靠實(shí)力二靠能力[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010(23)8:5.

[2]海韻.醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制要買方主導(dǎo)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010(23)8:12-14.

Analysis the Reasons Why the Stagnant for the Establishment of Negotiation Mechanism

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Establish a negotiating mechanism is the important content of “build mechanism”.The author from the market economic system, government reform, the price formation mechanism, cultural background, motivation and other aspects of the negotiation mechanism for the establishment of a comprehensive analysis of the reasons why the stagnant.

mechanism, negotiation mechanism, reason

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)09-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.09.4

2011-9-2

陳仰東，大連理工大學(xué)教授，主要研究方向：社會(huì)保障。