周純武 李靜

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科

近年來我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，2010年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)[1]顯示2007年我國(guó)乳腺癌發(fā)病粗率為43.19%，位居女性惡性腫瘤第一位。 乳腺癌的發(fā)病和死亡正成為我國(guó)重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)問題. 乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是降低乳腺癌死亡率的關(guān)鍵。而影像學(xué)檢查在乳腺癌的早期檢出、早期診斷中起著舉足輕重的作用，近年來我國(guó)乳腺影像的臨床應(yīng)用有了長(zhǎng)足的發(fā)展?；仡?011年乳腺影像的現(xiàn)狀與進(jìn)展，綜述如下。

1 乳腺影像學(xué)檢查現(xiàn)狀及進(jìn)展

1.1 乳腺X線攝影

1.1.1 數(shù)字乳腺X線攝影

乳腺X 線攝影是檢出乳腺癌的最基本影像方法，目前已證實(shí)用于乳腺癌的篩查，可以降低其死亡率。但X線攝影具有一定的局限性，假陰性率達(dá)10%～15%，診斷準(zhǔn)確率與乳腺腺體類型、腫瘤大小、影像質(zhì)量和診斷水平密切相關(guān)。

全視野數(shù)字乳腺X線攝影（full field digital mammography，F(xiàn)FDM）于2000年通過美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，對(duì)檢查乳腺疾病的有效性已得到認(rèn)同。FFDM有較大的曝光寬容度，攝影動(dòng)態(tài)范圍寬、對(duì)比分辨率高，圖像對(duì)比度及鈣化顯示優(yōu)于傳統(tǒng)的屏片系統(tǒng)，而放射劑量也低于傳統(tǒng)屏片系統(tǒng)。其主要優(yōu)勢(shì)在于：（1）可進(jìn)行圖像后處理，有助于減少因技術(shù)不當(dāng)、圖像不滿意或需局部放大而導(dǎo)致的重復(fù)X線攝片；（2）可傳輸數(shù)據(jù)，有助于遠(yuǎn)程會(huì)診；（3）數(shù)據(jù)可貯存，減少存放膠片的空間。FFDM圖像清晰，對(duì)致密型乳腺、50歲以下以及絕經(jīng)前的女性診斷準(zhǔn)確性更優(yōu)于傳統(tǒng)屏片系統(tǒng)[2]。目前研究[3-4]顯示二者對(duì)乳腺癌的篩查效能相當(dāng)，但FFDM可降低召回率、假陽性率和活檢率。

數(shù)字乳腺X線攝影有助于計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)和診斷系統(tǒng)（computer aided detection and diagnosis，CAD）的應(yīng)用。CAD由系統(tǒng)軟件根據(jù)存儲(chǔ)和積累的病灶特征自動(dòng)掃描影像全部，將可能的病灶（腫塊和微小鈣化灶）標(biāo)記出來，供影像診斷科醫(yī)師進(jìn)行參考，最終的診斷結(jié)果由醫(yī)師作出。CAD敏感性高，而特異性低，常常導(dǎo)致較高的召回率。

近年來乳腺X線成像的研究熱點(diǎn)主要包括數(shù)字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthsis，DBT）、對(duì)比增強(qiáng)數(shù)字乳腺攝影（contrast-enhanced digital mammography，CEDM）、雙能量減影等。

1.1.2 數(shù)字乳腺斷層攝影（Digital Breast Tomosynthsis，DBT）

數(shù)字乳腺斷層攝影是一項(xiàng)基于平板探測(cè)器技術(shù)的高級(jí)應(yīng)用，是在傳統(tǒng)體層攝影的幾何原理基礎(chǔ)上結(jié)合數(shù)字影像處理技術(shù)開發(fā)的新型體層成像技術(shù)。其優(yōu)勢(shì)是通過一系列不同角度對(duì)乳腺進(jìn)行快速采集、獲取不同投影角度下的小劑量投影數(shù)據(jù)，可回顧性重建出與探測(cè)器平面平行的乳腺任意深度層面X線密度影像。它具有輻射劑量小、可獲得任意層面影像及可進(jìn)一步處理顯示三維信息等特點(diǎn)[5]。DBT 采用斷層合成技術(shù)，無需過分?jǐn)D壓乳腺，減少了患者因檢查帶來的痛苦，同時(shí)排除了腺體重疊所造成的干擾，使得某些乳腺X線攝影二維圖像中可疑病變是否為組織重疊所致得以明確，降低了復(fù)檢率，減輕了部分患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。

數(shù)字乳腺斷層攝影的信噪比要高于全視野數(shù)字乳腺X線攝影[8]。初步的臨床研究已經(jīng)表明去除重疊的乳腺組織可以減少影像混雜，增加大而對(duì)比度較低病變的檢出。然而，另一方面，一些小而對(duì)比度高的物體，例如微鈣化的能見度在減低。一些研究結(jié)果顯示通過增加斷層X線攝影中間區(qū)域的劑量，同時(shí)減低周圍的劑量，保持總的放射劑量不變的成像條件下，可以提高小鈣化的檢出率，提高的程度依賴于重建濾波器和蒙片的選擇[9]。

有研究顯示DBT系統(tǒng)用于乳腺癌篩查可降低30%的召回率[10]。

1.1.3 對(duì)比增強(qiáng)數(shù)字乳腺X線攝影（Contrast-Enhanced Digital Mammography，CEDM）

對(duì)比增強(qiáng)數(shù)字乳腺X線攝影用改良的影像系統(tǒng)獲得一系列對(duì)比增強(qiáng)圖像，適合顯示碘對(duì)比造影劑。攝完蒙片圖像之后，按每公斤體重1 ml的量、4ml/s的速度注入碘對(duì)比造影劑；每隔60 s攝取3幅對(duì)比增強(qiáng)圖像；采用減影技術(shù)將對(duì)比增強(qiáng)圖像與蒙片進(jìn)行相減處理。研究結(jié)果顯示加用對(duì)比增強(qiáng)數(shù)字乳腺X線攝影較傳統(tǒng)乳腺X線攝影可以顯著的提高診斷質(zhì)量，尤其是對(duì)于致密型乳腺[11]。

1.1.4 雙能量對(duì)比增強(qiáng)數(shù)字乳腺X線攝影（Dual-Energy Contrast-Enhanced Digital Mammography，CEDM）

雙能量乳腺X線成像（dual-energy subtraction）是在高、低兩個(gè)不同的球管電壓下對(duì)乳腺曝光，獲得高能和低能兩幅圖像，再對(duì)這兩幅圖像進(jìn)行合成，壓縮乳腺中脂肪組織和腺體組織之間的對(duì)比度，增強(qiáng)對(duì)鈣化點(diǎn)的探測(cè)能力。

Dromain[12]等對(duì)乳腺X線攝影聯(lián)合CEDM、單獨(dú)使用乳腺X線攝影以及乳腺X線攝影聯(lián)合超聲三者對(duì)乳腺病變的診斷進(jìn)行比較研究，對(duì)乳腺X線攝影或者超聲發(fā)現(xiàn)的120例患者的142個(gè)可疑病變進(jìn)行CEDM檢查。利用改良的全視野數(shù)字乳腺X線攝影進(jìn)行低和高能量?jī)纱螖z影；按每公斤體重1.5ml/kg的量注入碘對(duì)比劑后2分鐘、4分鐘分別進(jìn)行乳腺M(fèi)LO和CC的攝影，乳腺X線攝影聯(lián)合CEDM診斷乳腺病變的敏感度、特異度均高于單獨(dú)使用乳腺X線攝影或乳腺X線攝影聯(lián)合超聲。

1.2 超聲成像

乳腺超聲具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無輻射的特點(diǎn)，易重復(fù)使用，目前已成為我國(guó)乳腺疾病檢查的重要手段，與X線檢查有很大的互補(bǔ)性，二者聯(lián)合應(yīng)用是乳腺影像檢查的黃金組合。乳腺超聲的主要優(yōu)勢(shì)在于評(píng)估臨床捫及異常而X線片顯示為致密的乳腺；引導(dǎo)介入性操作；評(píng)估青年婦女或妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變；評(píng)估植入物。乳腺超聲具有操作者依賴性、微小鈣化顯示不佳等局限性，在乳腺癌篩查中的價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。

近年乳腺超聲的研究進(jìn)展包括超聲造影、超聲彈性成像、三維超聲等，分別以腫瘤微血管、力學(xué)屬性等方面為理論基礎(chǔ)進(jìn)行成像，為乳腺癌的早期診斷開辟了新思路，有助于提高對(duì)良惡性病變的鑒別診斷能力。

1.2.1 乳腺超聲彈性成像

超聲彈性成像是近年來鑒別乳腺良、惡性病變的新方法，以生物組織的彈性（或硬度）與病灶的生物學(xué)特性相關(guān)為理論基礎(chǔ)，通過了解所檢測(cè)組織的硬度以判別其性質(zhì)，具有較高的敏感性?，F(xiàn)有研究顯示彈性成像有助于乳腺腫塊良惡性的判別[13-15]。馮清華[16等對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示彈性成像對(duì)乳腺良、惡性病變具有較高的鑒別診斷價(jià)值。彈性成像診斷乳腺惡性腫瘤的敏感度為78%～89%，特異度為84%～100%。

彈性超聲對(duì)于B 型超聲檢出的難以定性的（BI-RADS3、4類）病變的定性能力究竟如何呢？Bartolotta[17]對(duì)84例（60例良性、20例惡性）乳腺病變（平均15.1 mm）進(jìn)行研究，彈性超聲及B型超聲診斷病變的靈敏度（70%和68.4%）、特異度（79.6%和78.5%）、陽性預(yù)測(cè)值（51.8%和48.1%）和陰性預(yù)測(cè)值（NPV 89%和89.5%）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在評(píng)價(jià)BI-RADS 3類病變時(shí)，彈性超聲的敏感度為50%、特異度為86% ，陽性預(yù)測(cè)值為30%，陰性預(yù)測(cè)值為93.5% ，對(duì)于BI-RADS 4類病變分別為78.6%、57.1%、 64.7%和72.7%，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彈性超聲可以幫助減少在BI-RADS 3類病變中的活檢率，但對(duì)于BI-RADS4類病變，其陽性率很低，不能單獨(dú)根據(jù)彈性超聲來決定是否活檢。

1.2.2 乳腺超聲造影

腫瘤新生血管在乳腺腫瘤發(fā)生發(fā)展中的重要作用已經(jīng)獲得公認(rèn)，腫瘤新生血管成像日益成為腫瘤影像學(xué)的熱點(diǎn)。在臨床應(yīng)用中，一方面能量多普勒超聲提供了越來越豐富的病灶血流信息，另一方面良惡性病灶血流表現(xiàn)的重疊性為正確診斷帶來困難，這種矛盾在乳腺富血供病灶中尤為顯著。灰階實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)突破了能量多普勒超聲的局限性，可以檢測(cè)流速0.1～10 mm/s的微血管血流，并能以較高幀頻實(shí)時(shí)觀察微血管灌注成像，使超聲造影進(jìn)入腫瘤微循環(huán)灌注成像的研究階段。劉俊平[18]等對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示超聲造影診斷乳腺癌具有較高的敏感度，但特異度中等，匯總的敏感度和特異度均值為89%和79%；尚需高質(zhì)量的進(jìn)一步的前瞻性研究。

1.2.3 三維超聲

根據(jù)成像特點(diǎn)，三維超聲可分為靜態(tài)、動(dòng)態(tài)和實(shí)時(shí)三維，目前常用于乳腺檢查的靜態(tài)三維可通過三種成像技術(shù)分別進(jìn)行多平面成像、三維彩色多普勒成像（three-dimensional colour Doppler imaging，3D-CDI）和三維彩色血管能量成像（three-dimensionalcolor power angiography，3D-CPA）。三維超聲拓展了超聲技術(shù)的空間顯像功能，除形態(tài)學(xué)特征之外，三維超聲還能從腫瘤的血管形態(tài)及各種血流參數(shù)等指標(biāo)中提高良惡性腫瘤鑒別的準(zhǔn)確性及特異性[19-20]。

在臨床中三維超聲還可用于乳腺定位穿刺活檢、新輔助化療療效評(píng)估、聯(lián)合平掃CT進(jìn)行放療定位等，有很好的應(yīng)用前景。目前三維超聲的新技術(shù)還包括三維彈性成像、自動(dòng)乳腺容積掃描（automated breast value system，ABVS）等。自動(dòng)化的圖像采集使超聲檢查降低了對(duì)操作者的依賴，提高了成像的標(biāo)準(zhǔn)化程度；超聲圖像也能象其他醫(yī)學(xué)影像一樣膠片化；并且自動(dòng)乳腺掃查功能使醫(yī)生的工作時(shí)間大大減少[19]。

1.3 乳腺磁共振成像（MRI）

MRI具有極好的軟組織分辨率和無輻射特點(diǎn)，對(duì)乳腺檢查具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。1982年Ross等首先將MRI用于乳腺病變的檢出，至今已近30年。近年來隨著MR技術(shù)的不斷改進(jìn)，特別是乳腺專用線圈、磁共振對(duì)比劑及快速成像序列的開發(fā)、應(yīng)用，使乳腺M(fèi)R圖像質(zhì)量及診斷水平有了很大提高。

1.3.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描（Dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）

乳腺DCE-MRI對(duì)乳腺癌的檢出劑診斷主要是基于乳腺癌的新生腫瘤血管。相對(duì)于良性乳腺病變，乳腺癌新生腫瘤血管以及微血管密度增大，腫瘤血管對(duì)大分子對(duì)比劑通透性增加，癌組織內(nèi)細(xì)胞外間隙增大，使得乳腺癌在DCE-MRI中的強(qiáng)化具有一定特征性。時(shí)間一信號(hào)強(qiáng)度曲線是按照不同時(shí)間的強(qiáng)化信號(hào)強(qiáng)度值繪制的對(duì)病變血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的形象直觀的表達(dá)方法，對(duì)于乳腺癌的診斷具有重要指導(dǎo)意義。

DCE-MRI對(duì)乳腺癌的診斷具有高敏感性，而特異性相對(duì)較低，假陽性率較高，常常對(duì)診斷帶來困惑和后續(xù)問題。其主要臨床適應(yīng)證[21]包括：（1）乳腺X線攝片和超聲檢查對(duì)病變檢出或確診困難者；（2）腋窩淋巴結(jié)腫大評(píng)價(jià)是否存在隱性乳腺癌；（3）乳腺癌術(shù)前分期或預(yù)行保乳手術(shù)檢出多中心、多灶者；（4）植入乳腺假體而超聲顯示不滿意者；（5）乳腺癌新輔助化療后的療效評(píng)價(jià)；（6）乳腺癌保乳手術(shù)及放療后隨診；（7）乳腺癌遺傳基因缺陷的高危人群篩查。

目前DCE-MRI在臨床已成為乳腺M(fèi)R檢查的常規(guī)檢查方法，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到肯定。其它的功能成像，包括擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、灌注成像、MR波譜成像的臨床應(yīng)用價(jià)值目前亦廣受關(guān)注，相關(guān)研究層出不窮，主要集中于良惡性病變的鑒別診斷以及新輔助化療的療效評(píng)價(jià)[22-24]。

1.3.2 擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）

擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子隨機(jī)熱運(yùn)動(dòng)、揭示組織內(nèi)微環(huán)境狀況的功能成像方法。研究表明DWI對(duì)鑒別診斷乳腺疾病具有明顯的價(jià)值，乳腺惡性病變DWI表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值顯著低于良性腫瘤，由于不同研究者所采用的MR機(jī)型、場(chǎng)強(qiáng)、所入選病例的病理特點(diǎn)等等諸多方面的原因，導(dǎo)致不同的研究得出的診斷閾值不盡相同。據(jù)報(bào)道DWI診斷乳腺疾病的敏感性為94.7%，特異性為75. 0 %，準(zhǔn)確率高于90. 0 %[25]。

目前關(guān)于DWI可以用來有效評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療療效的觀點(diǎn)已基本達(dá)成一致，但有關(guān)ADC值在乳腺癌新輔助化療早期（第一或第二療程后）預(yù)測(cè)最終（全部療程結(jié)束后）療效的價(jià)值仍無一致結(jié)論，仍是目前研究的熱點(diǎn)問題之一[26-27]。

擴(kuò)散張量成像（Diffusion tensor imaging，DTI）提供沿?cái)U(kuò)散張受限方向上的微結(jié)構(gòu)信息。DTI最常用于腦白質(zhì)束的研究，而乳腺DTI的研究相對(duì)稀少。最新文獻(xiàn)[28]通過對(duì)71個(gè)乳腺病變（54個(gè)惡性，17個(gè)良性）進(jìn)行平面回波擴(kuò)散張量成像（echo planar imaging-DTI，EPI-DTI）的研究，認(rèn)為DTI可以直觀的顯示乳腺良惡性病變細(xì)微結(jié)構(gòu)的差別以及正常乳腺實(shí)質(zhì)。

1.3.3 MR灌注成像（Perffusion Weighted Imaging，PWI）

磁共振灌注成像是用來評(píng)價(jià)組織微血管分布及血流灌注情況的MRI技術(shù)，能較好的提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。局部組織血容量（BV）、血流量（BF）、平均通過時(shí)間（MTT）及時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線首過斜率等是反映組織灌注情況的主要指標(biāo)。通常應(yīng)用T2*脈沖序列實(shí)施，T2*脈沖序列對(duì)磁場(chǎng)變化十分敏感，當(dāng)順磁性對(duì)比劑通過毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，使毛細(xì)血管與周圍組織之間的磁敏感性產(chǎn)生差異，破壞了自旋相位的一致性，進(jìn)而引起局部信號(hào)丟失，而信號(hào)丟失的程度取決于血管內(nèi)對(duì)比劑濃度及血管內(nèi)的空間大小。由于順磁性對(duì)比劑本身對(duì)乳腺腫瘤無生物學(xué)活性，它的分布取決于局部血供和血管通透性，因此T2*-PWI檢查可反映組織血流灌注情況，提示組織的微血管分布。

曾有學(xué)者們認(rèn)為，血管內(nèi)血流和微血管的滲透性，可以用提取流動(dòng)產(chǎn)物（EFP）來測(cè)量，與腫瘤新生血管密度相關(guān)。一般而言，乳腺癌組織的新生血管密度高，EFP上升速度較良性腫瘤快且高，相關(guān)研究[29-30]表明EFP診斷乳腺癌的敏感度、特異度分別達(dá)86%、93%。EFP值高的腫瘤，其侵襲性較高，并對(duì)化療不敏感，對(duì)化療有反應(yīng)的腫瘤，其EFP值會(huì)減低，而無反應(yīng)者，會(huì)升高。在一項(xiàng)對(duì)28例乳腺癌新輔助化療患者進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)療效的研究[31]中發(fā)現(xiàn)，反映腫瘤血流和血管滲透性的動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以預(yù)測(cè)腫瘤的空間變化。但由于灌注成像通常在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描（DCE-MRI）約15分鐘后開始，使掃描時(shí)間和費(fèi)用增加，注射2次對(duì)比劑還使腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)增加，使得其在臨床中的研究和應(yīng)用受到限制。

1.3.4 MR波譜成像（Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS ）

磁共振波譜成像是另一種常用的功能成像技術(shù)，氫質(zhì)子磁共振波譜（1H-MRS）是目前最常用的磁共振波譜成像，是利用MRI和化學(xué)移位作用檢測(cè)活體組織的代謝和生化信息的一種無創(chuàng)性功能成像技術(shù)。大多數(shù)乳腺癌在3.2 ppm處出現(xiàn)特征性的膽堿（Cho）共振峰[32]。在國(guó)外，乳腺疾病的波譜研究已有20余年的歷史，近十余年來的研究[33]基本都集中在3.2ppm 處的膽堿峰，H-MRS診斷乳腺癌的敏感性和特異性均大于達(dá)80%。腫瘤Cho峰在化療后可發(fā)生變化，近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腫瘤膽堿峰在新輔助化療早期反應(yīng)中的變化情況進(jìn)行探索性研究，局部進(jìn)展期乳腺癌新輔助化療后，89%病例有膽堿峰的降低或缺失。多數(shù)研究認(rèn)為化療后早期測(cè)定Cho濃度有利于對(duì)腫瘤化療反應(yīng)進(jìn)行定性和定量分析， MRS在評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療上的應(yīng)用價(jià)值存在很大的研究空間。

準(zhǔn)確的空間定位技術(shù)是MRS成功的重要前提，目前用于乳腺癌MRS的空間定位技術(shù)包括單體素和多體素兩種技術(shù)，多體素波譜定位技術(shù)在國(guó)內(nèi)乳腺病變的診斷及治療中尚未得到應(yīng)用，主要應(yīng)用的是單體素定位技術(shù)。而在國(guó)外，兩種技術(shù)均有應(yīng)用[34]。

新近，有國(guó)外學(xué)者者利用多體素磁共振波譜成像技術(shù)（MRS）膽堿定量技術(shù)進(jìn)行乳腺病變膽堿含量值的優(yōu)化研究[35]。對(duì)25個(gè)乳腺病變（大于1 cm）進(jìn)行多體素MRS二維空間定位波譜化學(xué)位移成像，結(jié)果顯示良、惡性病變的平均膽堿含量分別為0.3～1.3mmol/L和1.3～9.5mmol/L。良惡性病變的膽堿最高濃度分別是0.4～1.5mmol/L和1.7～11.8mmol/L。作者因此得出以下結(jié)論：定量多體素MRS可以用于鑒別乳腺的良惡性病變，病變的膽堿含量低于等于1.5mmol/L時(shí)，診斷為良性病變。

總之，MRS在乳腺癌的診斷和檢測(cè)療效上應(yīng)該能為常規(guī)MRI帶來有益的補(bǔ)充，但MRS檢出膽堿的技術(shù)亟待提高[36]。

1.3.5 造影劑

磁共振造影劑是通過內(nèi)外界弛豫效應(yīng)和磁化率效應(yīng)而間接改變組織信號(hào)強(qiáng)度。目前在乳腺磁共振中，臨床最常用的造影劑為二乙三胺五醋酸釓（釓喯酸葡甲胺鹽），即Gd-DTPA，為離子型細(xì)胞外液對(duì)比劑，不具有組織特異性。

維他命E TPGS （一種超順磁性三氧化鐵微粒）可以顯示較好的熱磁性質(zhì)，它的體外細(xì)胞攝取性及低的體內(nèi)細(xì)胞毒性與進(jìn)來文獻(xiàn)上報(bào)道的商品Resovist and the Pluronic F127微粒具有可比性。 最初的超順磁性三氧化鐵顆粒表面涂有油酸和油醇芝麻堿，用單純的溶劑交換方法制造在TPGS微粒的中心。TPGS 具有較大的膠體穩(wěn)定性，在0.9%的生理鹽水中可以穩(wěn)定的保持12天高度單分散和水溶性。這種微膠粒在大小和分布上具有自己的特征性。通過MRI弛豫研究發(fā)現(xiàn)該微粒具有較好的T2WI效應(yīng)。新近有學(xué)者對(duì)該微粒在人乳腺癌細(xì)胞（MCF-7）中的細(xì)胞吸收和細(xì)胞毒性進(jìn)行了在體研究[37]。

1.4 PET-CT

FDG標(biāo)記的PET-CT掃描是一種非侵襲性的影像檢查方法，它將CT圖像和PET圖像進(jìn)行融合，一次掃描可以獲得全身的解剖成像和功能成像。FDG PET顯像在評(píng)估晚期病變的侵犯范圍、判斷化療后療效、評(píng)估預(yù)后以及判斷保乳術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后改變等方面具有優(yōu)勢(shì)。美國(guó)《NCCN臨床實(shí)踐指南》2010年將PETCT新增為乳腺癌的影像學(xué)備選檢查項(xiàng)目。在常規(guī)檢查結(jié)果對(duì)分期難以判斷或者存在疑問時(shí)，PET-CT可以有效的協(xié)助判斷，特別是在局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌中。對(duì)于新診斷的I期或II期乳腺癌患者不建議使用PET-CT。

1.5 乳腺介入性操作

臨床觸診陰性的乳腺病變多數(shù)需通過影像導(dǎo)引下穿刺活檢才能明確診斷。目前最常用的影像導(dǎo)引方法為超聲及X線。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無輻射，能在實(shí)時(shí)成像中快速完成，定位較精確，但是它對(duì)微小鈣化的檢出率較低，不能用于微小鈣化的定位。鈣化是乳腺癌的一個(gè)重要X線征象，乳腺X線攝影是檢出乳腺鈣化最敏感的影像檢查方法，對(duì)X線攝影檢出的難以定性的鈣化灶，可行X線立體定位穿刺活檢或金屬絲定位手術(shù)切取活檢。目前我國(guó)開展較多的是后者，其主要優(yōu)點(diǎn)是獲得的病理診斷準(zhǔn)確、可靠，但創(chuàng)傷較大、費(fèi)用高；經(jīng)皮穿刺活檢（自動(dòng)活檢槍核芯活檢、真空吸引輔助活檢）尤其真空吸引輔助活檢是重要的乳腺微創(chuàng)活檢方法，是影像導(dǎo)引下穿刺活檢的發(fā)展方向。

由于受設(shè)備及其它因素的限制，MR導(dǎo)引下的乳腺病變穿刺活檢目前在我國(guó)開展不多，落后于歐美國(guó)家。這也使得乳腺M(fèi)R臨床應(yīng)用受到限制，很多僅在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病灶，難以準(zhǔn)確定性，影響了臨床進(jìn)一步的處理和治療。

一項(xiàng)對(duì)臨床觸診陰性、僅由MR發(fā)現(xiàn)的乳腺病灶進(jìn)行MR導(dǎo)引下真空輔助活檢的研究結(jié)果[38]顯示，MR引導(dǎo)的真空穿刺活檢敏感度和特異度分別為92%和100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值93%。結(jié)論顯示MR引導(dǎo)的真空穿刺可以為臨床觸診陰性、僅在MR圖像上顯示的乳腺病變提供較準(zhǔn)確的穿刺病理結(jié)果，小于1 cm的病變也可以穿刺成功。

1.6 其它技術(shù)

乳腺影像新技術(shù)還包括光學(xué)檢查、錐形束乳腺CT[39]、正電子發(fā)射乳腺成像（Positron Emission Mammography，PEM）、乳腺專用PET-CT[40]、磁共振引導(dǎo)的光學(xué)乳腺影像[41]等。

磁共振引導(dǎo)的光學(xué)乳腺影像是一種有希望提高乳腺病變?cè)\斷特異度的新技術(shù)。該種技術(shù)提供乳腺組織及病變總的血紅蛋白、氧飽和度、含水量以及光散射等的高分辨定量圖，這些特性可以鑒別良惡性病變。光學(xué)測(cè)定硬件要求深部的組織成像有弱的光譜敏感性，這限制了水定量的敏感性和減低了血紅蛋白定量的準(zhǔn)確性。一種新的提高光定量的方法，即Dixon MR成像，利用該方法可以定量評(píng)價(jià)水和脂肪。這種技術(shù)有效的減少水和氧合血紅蛋白之間的竄光，有論文報(bào)道，在數(shù)字仿真模型和試驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕?，該技術(shù)降低血氧飽和度定量錯(cuò)誤的幅度為38%。在體乳腺研究表明該項(xiàng)技術(shù)可以提高病變組織與正常組織之間的差異；也表明利用該技術(shù)可以提高時(shí)間分辨率[41]。

2 我國(guó)乳腺影像學(xué)發(fā)展方向

2.1 探索適合于我國(guó)國(guó)情的乳腺癌篩查方案

我國(guó)大中城市乳腺癌發(fā)病率明顯上升，但仍低于高發(fā)國(guó)家。我國(guó)女性乳房較小、腺體致密、發(fā)病年齡低于西方國(guó)家5～10歲，歐美國(guó)家行之有效的乳腺癌篩查方法是否適合我國(guó)國(guó)情，在選擇篩查方法、篩查人群、起始年齡以及篩查間隔等方面，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究與評(píng)估。目前我國(guó)乳腺影像學(xué)檢查主要用于臨床疑診病例的進(jìn)一步檢查，在乳腺癌篩查中尚未發(fā)揮主要作用。在今后應(yīng)進(jìn)一步探索適于我國(guó)國(guó)情的合理的乳腺癌篩查方案。

2.2 乳腺影像檢查新技術(shù)的研究

應(yīng)積極進(jìn)行乳腺影像新技術(shù)的基礎(chǔ)及臨床研究，并將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床。研究方向包括乳腺X線成像系統(tǒng)的一些研究熱點(diǎn)，以及乳腺M(fèi)RI功能成像、定量研究在乳腺癌診斷、鑒別診斷、新輔助化療療效檢測(cè)、預(yù)后評(píng)估等方面的應(yīng)用價(jià)值。

2.3 形成乳腺綜合影像診斷體系

進(jìn)一步優(yōu)化檢查技術(shù)，合理選擇應(yīng)用。在今后研究及臨床工作中，逐步建立乳腺綜合影像學(xué)診斷體系，形成一個(gè)由乳腺X線、超聲、MRI、核素顯像以及影像導(dǎo)引下穿刺活檢等共同組成的乳腺影像診斷團(tuán)隊(duì)。并在臨床中既注重各種影像技術(shù)及臨床觸診的相互補(bǔ)充，綜合分析；又重視影像檢查方法的優(yōu)選應(yīng)用。

我國(guó)乳腺影像學(xué)正面臨前所未有的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，一方面乳腺影像診斷在乳腺癌早診、早治中發(fā)揮著愈來愈重要的作用，并得到政府、社會(huì)及臨床醫(yī)務(wù)工作者的充分重視，另一方面，我國(guó)乳腺影像起步較晚，在規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用、前沿研究等方面與國(guó)際先進(jìn)水平尚有差距。作為從事乳腺影像診斷的醫(yī)務(wù)工作者，在今后的工作中，我們應(yīng)共同努力，提高我國(guó)乳腺影像診斷水平，發(fā)揮影像檢查的優(yōu)勢(shì)與專長(zhǎng)，在乳腺疾病的防治工作中貢獻(xiàn)一份力量。

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