張庶 蘇路 樓文蓉

鼻中隔Little區(qū)淺層黏膜破壞治療鼻出血

張庶 蘇路 樓文蓉

鼻中隔Little區(qū)出血是耳鼻咽喉科常見急癥之一，診斷并不困難，經(jīng)鼻腔填塞能夠有效、迅速地達(dá)到止血目的，但患者常常感覺痛苦，難以耐受。再如有鼻中隔偏曲、高血壓等因素長(zhǎng)期作用，患者可能出現(xiàn)短期內(nèi)反復(fù)、頑固性鼻出血，單純行前鼻孔填塞治療不能達(dá)到良好的止血效果，加重患者身體及心理負(fù)擔(dān)。我科于2008年4月至2011年2月采用破壞鼻中隔Little區(qū)淺層黏膜的方法治療Little區(qū)出血192例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組鼻中隔Little區(qū)出血患者為我科門診及急診患者。常規(guī)鼻鏡檢查見鼻中隔Little區(qū)血管破裂出血、血管怒張或血管迂曲成叢致間歇性出血。

1.1 一般資料 192例患者中，男107例，女85例，年齡18～79歲，平均55.4歲，40歲以上患者占83%。所有患者均為單側(cè)鼻中隔Little區(qū)出血，鼻鏡檢查鼻腔未見新生物，行血液學(xué)檢查排除血液系統(tǒng)疾病。出血原因以老年人血管硬化合并高血壓、糖尿病以及干燥性鼻炎、鼻中隔偏曲等為主。其中高血壓患者104例，鼻中隔偏曲40例，干燥性鼻炎19例，29例原因尚不十分明確。

1.2 治療方法 患者取坐位于耳鼻咽喉科檢查椅，用吸引器吸凈鼻腔血液及分泌物，檢查明確鼻中隔Little區(qū)出血點(diǎn)、血管怒張或血管迂曲成叢。將1%丁卡因腎上腺素棉片(1%丁卡因10 ml加1∶1 000的腎上腺素1 ml，高血壓患者慎用腎上腺素)表面麻醉鼻腔黏膜2～3次。用槍狀鑷尖端或鼻中隔剝離子頭端，以Little區(qū)出血點(diǎn)、怒張血管或迂曲血管叢為中心向周圍約0.25 cm范圍搔刮，破壞出血點(diǎn)、怒張血管或迂曲血管叢及周圍部分鼻中隔Little區(qū)淺層黏膜。搔刮后創(chuàng)面出血，甚至劇烈出血，將1%丁卡因腎上腺素棉片填塞、壓迫創(chuàng)面，經(jīng)5～10 min，待腎上腺素發(fā)揮收縮鼻腔黏膜作用后，取出棉片，創(chuàng)面血止。將略大于Little區(qū)創(chuàng)面面積的可溶性止血紗布或明膠海綿涂上抗生素軟膏貼附于創(chuàng)面，起到預(yù)防再出血及預(yù)防感染的作用，而無須再用凡士林紗條等填塞物填塞鼻腔。術(shù)后可口服羅紅霉素3～5 d，高血壓患者要積極控制血壓。

2 結(jié)果

192例鼻中隔Little區(qū)出血患者，經(jīng)淺層黏膜破壞治療后，161例均取得了滿意療效:治療后鼻出血即止，3 d后隨訪鼻腔無滲血及出血，鼻中隔搔刮創(chuàng)面白膜形成。其中31例患者由于血壓控制不佳及其他不明原因，治療后2～3 d內(nèi)有間歇性患側(cè)鼻腔極少量滲血，隨訪中給予腎上腺素棉片輕貼創(chuàng)面，2～3 d后滲血停止。所有患者2周后隨訪創(chuàng)面輕度瘢痕形成，1月后隨訪鼻中隔Little區(qū)黏膜光滑完整。

3 討論

提供鼻中隔血供的各動(dòng)脈分支在鼻中隔前部黏膜淺部形成豐富吻合的血管網(wǎng)和叢，成為鼻出血的好發(fā)部位，臨床上稱為L(zhǎng)ittle區(qū)。尋找Little區(qū)出血點(diǎn)并不困難，采用常規(guī)填塞方法也能迅速有效地止血，但填塞時(shí)間需48～72 h方能抽出填塞物。填塞后患者常伴頭痛、鼻部腫脹等不適，妨礙正常呼吸和睡眠，解除填塞后再發(fā)鼻出血的機(jī)率較大。Little區(qū)黏膜淺層破壞治療鼻出血，由于破壞了Little區(qū)豐富吻合的血管網(wǎng)和叢，近期內(nèi)使血管栓塞、封閉，從而止血;遠(yuǎn)期由于瘢痕形成破壞Little區(qū)血管網(wǎng)，減少了血供，對(duì)于再出血有很好的預(yù)防作用，且創(chuàng)面小而對(duì)鼻黏膜功能影響甚微。其操作過程安全精確，簡(jiǎn)單易行，無須特殊器械;止血準(zhǔn)確迅速，效果良好，創(chuàng)傷小，術(shù)后無須行鼻腔填塞，患者痛苦少，并發(fā)癥發(fā)生率低，其治療效果可與電凝治療止血相媲美，也可看作簡(jiǎn)單的鼻中隔黏膜劃痕術(shù)，適用于基層醫(yī)院推廣。

我們通過192例Little區(qū)出血患者行淺層黏膜破壞止血治療體會(huì)如下。

3.1 明確Little區(qū)出血，檢查明確有以下情況 ①有確切的出血點(diǎn)位于Little區(qū)活動(dòng)性出血;②出血間歇期發(fā)現(xiàn)Little區(qū)有動(dòng)脈血管斷端突出于鼻中隔黏膜;③Little區(qū)血管網(wǎng)叢的血管迂曲、怒張，觸之即出血。

3.2 止血操作中還應(yīng)注意的細(xì)節(jié)問題 ①充分麻醉鼻腔黏膜，避免操作中患者因疼痛不配合;②操作時(shí)動(dòng)作輕柔，破壞限于黏膜淺層;③有明確的單個(gè)出血點(diǎn)及單根血管出血，破壞范圍局限于以出血點(diǎn)為中心的0.25 cm2范圍內(nèi);④血管網(wǎng)叢怒張、迂曲的情況下，破環(huán)范圍應(yīng)達(dá)到血管網(wǎng)邊緣;⑤破壞過程中可能會(huì)出現(xiàn)劇烈出血，尤其高血壓患者，此時(shí)在黏膜破壞操作完成情況下用腎上腺素棉片收縮創(chuàng)面2～3次約10～15 min，均能達(dá)到良好的止血效果。手術(shù)過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓。

3.3 本組31例患者治療2～3 d仍有少量間歇性滲血，考慮可能原因如下:22例為高血壓患者，術(shù)后血壓控制不理想，7例誘因?yàn)橛昧Υ驀娞纾?例原因不明。這提示我們合并高血壓的患者術(shù)后良好的血壓控制為預(yù)防再出血的關(guān)鍵;盡量避免刺激鼻腔而引起打噴嚏誘發(fā)再出血。還應(yīng)注意護(hù)理，適當(dāng)飲食，預(yù)防鼻腔干燥，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)前出血量大者要給予及時(shí)補(bǔ)液等。

650051昆明市延安醫(yī)院耳鼻咽喉科