張際春 馬素美

胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的麻醉體會(huì)

張際春 馬素美

目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn)。方法 回顧分析16例胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者的臨床資料，麻醉采用雙腔支氣管插管行單肺通氣。結(jié)果 無麻醉及手術(shù)死亡，無復(fù)張性肺水腫及肺不張。結(jié)論 肺大泡患者在胸腔鏡下行切除術(shù)。麻醉管理要點(diǎn)為術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中保持良好的雙肺隔離，加強(qiáng)手術(shù)期間的呼吸和循環(huán)監(jiān)測。

微創(chuàng);胸腔鏡;肺大泡;雙肺支氣管導(dǎo)管

胸腔鏡手術(shù)(VATS)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對肺組織無擠壓，牽拉損傷，肺功能損傷小等優(yōu)點(diǎn)，可為部分高齡心肺功能差而不能耐受開胸手術(shù)的患者提供外科治療的機(jī)會(huì)［1］，另一方面，VATS需利用雙腔道觀插管實(shí)行單肺通氣［2］，因此對麻醉醫(yī)師提出較高的要求，我院自2008年5月至2010年2月以來施行胸腔鏡下性治療肺大泡手術(shù)16例，現(xiàn)將麻醉處理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者均為男性，年齡38～74歲，體重50～73 kg，平均(57 6)kg，ASA級，均為肺大泡破裂自發(fā)性氣胸，均為VATS下行肺大泡切除術(shù)。

1.2 圍術(shù)期麻醉管理方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心肺功能測試，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射長托寧1 mg，麻醉誘導(dǎo)前局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)中監(jiān)測心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SPO2)，有創(chuàng)血壓(IBP)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，氣道壓力(Paw)，術(shù)前常規(guī)施行胸腔閉式引流術(shù)，麻醉誘導(dǎo)采用咪銼安定0.04 mg/kg，丙泊酚1 ～1.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 mg/kg，行雙腔支氣管插管行機(jī)械通氣，采用Broncho-cath雙腔導(dǎo)管，插管成功后套囊充氣確認(rèn)導(dǎo)管位置良好后，妥當(dāng)固定導(dǎo)管并于變換體位后再次雙肺聽診呼吸音，以確保良好的單肺通氣，術(shù)中行手術(shù)患側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)對測單肺通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率14～16次/分，呼吸比1∶1.5，術(shù)中維持泵入丙泊酚2～3 mg/kg/h，按需追加維庫溴銨和舒芬太尼，手術(shù)開始前行雙肺正壓通氣，待胸腔穿刺針進(jìn)胸前改行健側(cè)單肺通氣。術(shù)中氣道壓力控制在30 mm Hg以下，維持在35～45 mm Hg，手術(shù)側(cè)支氣管導(dǎo)管與大氣相通，使患側(cè)肺自行萎陷，單肺通氣氣道壓過大或下降者通知改換單腔氣管導(dǎo)管，送入ICU，完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管，觀察圍術(shù)期呼吸，循環(huán)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

16例麻醉誘導(dǎo)均平穩(wěn)，有12例行左側(cè)支氣管插管，4例行右側(cè)支氣管插管，插管一次到位14例，有2例改健側(cè)臥位后聽診患側(cè)阻隔不滿意，調(diào)整導(dǎo)管后改善，手術(shù)暴露術(shù)者均滿意，有一例術(shù)中單肺通氣下降至85%，經(jīng)過調(diào)整支氣管位置，呼吸頻率和潮氣量，吸引患側(cè)支氣管導(dǎo)管分泌物，上升至98%，本組患者平均單肺通氣時(shí)間40～100 min(平均60 min)，循環(huán)功能均保持穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)明顯心律失常，手術(shù)時(shí)間60～130 min(平均80 min)，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，無復(fù)張性肺水腫和肺不張等并發(fā)癥，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討論

VATS屬微創(chuàng)手術(shù)，患者平均手術(shù)出血量，住院天數(shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，但由于手術(shù)本身和單肺通氣對呼吸和循環(huán)功能影響大，因此圍術(shù)期麻醉管理非常關(guān)鍵。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 肺大泡患者術(shù)前常存在嚴(yán)重氣胸，麻醉前應(yīng)行胸腔閉式引流排氣，避免麻醉誘導(dǎo)至開胸前因輔助或控制通氣時(shí)胸腔壓力過大，肺大泡膨脹破裂出現(xiàn)張力性氣胸導(dǎo)致呼吸循環(huán)驟停，因此麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，插管手法輕柔，避免嗆咳，屏氣使肺內(nèi)壓增加。

3.2 雙腔支氣管插管 麻醉的關(guān)鍵是雙腔支氣管插管到位和單腔通氣的管理，術(shù)中單肺通氣使患側(cè)肺保持萎陷，保持良好的手術(shù)野是保證VATS順利的關(guān)鍵，術(shù)前對患者進(jìn)行充分評估，選擇合適的雙腔導(dǎo)管及麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)是順利完成雙腔支氣管插管的前提，有報(bào)道24%的患者雙腔支氣管插管后改變體位后因頸部屈曲或后仰而導(dǎo)致導(dǎo)管位移，移位度高達(dá)3 cm［3-6］，本組有2例發(fā)生位移，有一例插管后平臥位時(shí)SPO2正常，而轉(zhuǎn)為側(cè)臥位SPO2下降至89%，經(jīng)調(diào)整雙腔管位置和深度后改善，另有一例患者術(shù)中單肺通氣中SPO2顯著下降，氣道壓高達(dá)44 cmH2O，吸引分泌物，調(diào)整雙腔管位置，雙肺通氣后好轉(zhuǎn)。目前有報(bào)道使用Univent導(dǎo)管行單肺通氣插入和放置與雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)相比相對容易，尤其適用于術(shù)前評估有插管困難者［7］。Univent導(dǎo)管由硅膠材料制成，順應(yīng)性佳，對器官損傷小，其自身管徑較雙腔管任一腔大，在單肺通氣時(shí)氣道阻力增加不明顯，對肺組織氣壓傷比DLT小［8］。

3.3 呼吸管理 VATS麻醉處理重點(diǎn)是單肺通氣的呼吸道管理，單肺通氣期間易發(fā)生低氧血癥，管理要點(diǎn)①盡可能縮短單肺通氣時(shí)間，單肺通氣超過1 h者間歇行雙肺通氣5 min。②吸氧濃度100%，通氣側(cè)肺潮氣量設(shè)置在6～8 ml/kg，以免導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加及低氧血癥［9］。③ 單肺通氣時(shí)由于潮氣量減少，可適當(dāng)增快呼吸頻率以維持分鐘通氣量，保持35～45 mm Hg，4例術(shù)中單肺通氣SPO2下降明顯，必須積極處理，先行雙肺通氣提升SPO2，判斷和調(diào)整雙腔支氣管位置和通氣參數(shù)。應(yīng)注意觀察氣道壓，同時(shí)聽導(dǎo)管呼吸音，如判斷有痰鳴音，應(yīng)立即吸痰，排除引起低氧血癥的根本原因，術(shù)側(cè)肺持續(xù)吸入2 L/min的純氧或健側(cè)肺加呼氣末正壓通氣(PEEP)，PEEP＜4 mm Hg即可，一般低氧血癥均能改善5預(yù)防復(fù)張性肺水腫和肺不張［10］對患者預(yù)后有重要的意義。復(fù)張性肺水腫是一種非心源性肺水腫［11］。手術(shù)中復(fù)張過速，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏而出現(xiàn)肺水腫，因此圍術(shù)期間密切監(jiān)測呼吸，循環(huán)功能，雙肺通氣前應(yīng)充分吸盡萎陷肺及支氣管內(nèi)分泌物及血液，但吸引負(fù)壓不宜過大，吸痰后在胸腔鏡下緩慢復(fù)張萎陷肺，膨脹不易急，以防發(fā)生肺泡牽張性損傷誘發(fā)復(fù)張性肺水腫，手術(shù)結(jié)束前可預(yù)防使用糖皮質(zhì)激素等。

總之，VATS行肺大泡切除術(shù)由于雙腔支氣管插管和單肺通氣的特殊行，對麻醉醫(yī)生提出了更高要求，我們必須確保雙肺隔離滿意，使手術(shù)側(cè)完全萎陷，術(shù)野暴露滿意，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測圍術(shù)期呼吸，循環(huán)功能，加強(qiáng)氣道管理，避免各種意外發(fā)生。

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830013 烏魯木齊，解放軍第七四七醫(yī)院麻醉科