吳盛榮

45例肱骨干骨折患者術(shù)后骨不連原因分析及治療體會(huì)

吳盛榮

目的 探討肱骨干骨折骨不連的原因及處理方法。方法 回顧性分析我院45例肱骨干骨折術(shù)后骨不連患者，采用骨折端切新，鋼板螺釘內(nèi)固定以及自體骨植骨治療。結(jié)果 所有患者均達(dá)到骨性愈合，愈合率為100%，愈合時(shí)間2.5～12個(gè)月，平均愈合時(shí)間6.2個(gè)月，隨訪3～24個(gè)月，所有患者傷口均一期愈合。結(jié)論 肱骨骨折骨不連的主要原因?yàn)樗軇?chuàng)傷過重、治療措施不當(dāng)及功能康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)?shù)?。鋼板螺釘?nèi)固定以及自體骨植骨治療是有效治療方法。

骨不連;肱骨干;植骨;內(nèi)固定

2005年6月至2010年6月期間骨科住院部收治肱骨干骨折骨不連45例患者，采用骨折端切新，鋼板螺釘內(nèi)固定以及自體骨植骨治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2005年6月至2010年6月期間骨科住院部收治45例患者，其中男25例，女20例，年齡18～69歲，平均39歲。骨折原因:車禍傷28例，跌傷9例，重物砸傷6例，機(jī)器絞傷2例;部位:肱骨上1/3段7例，中1/3段18例，下1/3段20例;類型:粉碎骨折25例，斜形骨折6例，橫形骨折5例，螺旋骨折9例，其中閉合性骨折29例，開放性骨折16例;合并尺骨鷹嘴骨折8例，合并尺橈骨折7例，肱骨干骨折合并脛腓骨骨折2例，合并橈神經(jīng)損傷12例;32例行切開復(fù)位，其中9例髓內(nèi)釘固定，15例鋼板固定，3例螺釘及克氏針固定，5例外固定支架固定，13例行手法復(fù)位，其中7例石膏固定，6例夾板固定;X線片示28例骨折端硬化，13例萎縮疏松，6例骨折端硬化合并形成假關(guān)節(jié)，45例出現(xiàn)骨折端髓腔封閉。

1.2 治療方法 所有患者實(shí)行二次手術(shù)治療:應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后從原切口入路，游離并保護(hù)橈神經(jīng)，取出原內(nèi)固定物。術(shù)中對(duì)骨端疏松萎縮者，盡量咬除至正常骨質(zhì)，骨端硬化者鑿去骨折端的硬化骨，骨折端的骨膜盡量不剝離或少剝離，暢通骨髓腔，修整骨折端使其吻合良好，縱向加壓，充分對(duì)合，上段加壓鋼板內(nèi)固定，中段髓內(nèi)釘固定，下段骨折加壓鋼板內(nèi)固定。內(nèi)固定后肥大性骨不連酌情考慮取自體髂骨移植，萎縮性骨不連則常規(guī)行自體髂骨移植。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，術(shù)后三角巾懸吊制動(dòng)2周左右，避免負(fù)重，術(shù)后3 d醫(yī)師指導(dǎo)下即予主動(dòng)或被動(dòng)功能訓(xùn)練，拆外固定后(約10周后)指導(dǎo)患者行肘、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能及屈伸功能鍛煉，并配合中藥外用內(nèi)服。

2 結(jié)果

本組骨折經(jīng)二次手術(shù)后所有患者均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間2.5～12個(gè)月，平均愈合時(shí)間6.2個(gè)月，隨訪3～24個(gè)月，所有患者傷口均一期愈合。橈神經(jīng)損傷2例，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月恢復(fù)正常;1例術(shù)后再次不愈合，槽滑鋼板植骨治療后愈合。

3 討論

3.1 肱骨干骨折骨不連的原因分析 筆者認(rèn)為導(dǎo)致肱骨干骨折骨不連原因有以下三點(diǎn):①解剖:肱骨的主要供血?jiǎng)用}只有1～2根，多由自肱動(dòng)脈發(fā)出經(jīng)肱骨中段或中下1/3段前內(nèi)側(cè)進(jìn)入骨內(nèi)，此處也是肱骨干骨折多發(fā)位，因此容易損傷供血?jiǎng)用}致使骨折遠(yuǎn)端血供中斷引發(fā)骨不連，骨折后手術(shù)也可進(jìn)一步加劇供血不良;外力作用過強(qiáng)，高能量損傷致使肱骨干粉碎性骨折，供血?jiǎng)用}、神經(jīng)和局部軟組織嚴(yán)重受損，也是骨不連解剖因素。②治療方法不當(dāng):骨不連存在與否，與手術(shù)醫(yī)師的內(nèi)固定技術(shù)、手術(shù)熟練的程度、內(nèi)固定物的選材(包括螺絲釘?shù)牟牧霞颁摪彘L(zhǎng)度、強(qiáng)度)及適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄓ忻芮嘘P(guān)系［1］。本組有6例患者內(nèi)固定技術(shù)不當(dāng)及因鋼板的選擇失誤，鋼板長(zhǎng)度/骨折部位的管徑＜4倍［2］，鋼板未能對(duì)骨折端有效支持，因此不能獲得穩(wěn)定的內(nèi)部力學(xué)條件，未能達(dá)到解剖復(fù)位。有8例患者因骨膜剝離過多，影響血供，導(dǎo)致骨不連。有2例患者內(nèi)固定后其骨折端間隙超過2 mm，難以維持骨折端穩(wěn)定性，不利骨愈合。有4例患者骨折復(fù)位后存在明顯骨缺損而未植骨，對(duì)于高能量損傷所致骨折性粉碎，血供破壞明顯，骨質(zhì)缺損者如沒有植骨，骨結(jié)構(gòu)完整性沒有恢復(fù)，即使有較好的內(nèi)固定也不利于骨折愈合。本組3例嚴(yán)重粉碎性骨折患者因術(shù)后沒有可靠的外固定保護(hù)，活動(dòng)過早鍛煉，導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)，骨折端移位。③康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng):正確的功能鍛煉可以促進(jìn)骨折愈合及功能恢復(fù)［3］，本組有8例患者沒有遵循或者缺乏醫(yī)生正確功能鍛煉指導(dǎo)，盲目鍛煉，導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)失效。

3.2 骨不連的治療 我們的經(jīng)驗(yàn)是通過手術(shù)盡量使骨折部位恢復(fù)正常軸線，達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)外固定器材必需牢固堅(jiān)實(shí)，同時(shí)在手術(shù)中盡量減少操作創(chuàng)傷，盡可能保護(hù)碎塊骨折部殘留的血供，徹底清除瘢痕纖維組織及硬化骨，打通髓腔。鋼板螺釘固定被大多數(shù)國(guó)內(nèi)外專家所認(rèn)可，是目前治療肱骨骨愈合的金標(biāo)準(zhǔn)之一［4］。本組患者均以此治療方法為主，此法最大益處在于能夠有效完成肱骨骨干旋轉(zhuǎn)、成角和長(zhǎng)度，復(fù)位效果較佳，且避免影響肩肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。另外，我們認(rèn)為植骨也是重要的治療手段。本組患者中除了骨質(zhì)無(wú)缺損者及肥大型骨不連，其余病例均采用植骨。采用自體松質(zhì)骨進(jìn)行植骨［5］，不但可以填補(bǔ)缺損骨部位，有利于骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)，同時(shí)起到穩(wěn)定內(nèi)固定作用，促進(jìn)骨愈合，且沒有排斥反應(yīng)，我們使用髓腔內(nèi)外植骨方法，且讓所植入骨塊與受骨部位密切相接，能更充分修復(fù)骨缺損。

［1］ 王榮詩(shī)，黃富國(guó)，岑世強(qiáng)，等.肱骨干骨折內(nèi)固定失效與骨折不愈合的相關(guān)分析及對(duì)策.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，4:292．

［2］ Mark R，Brinker，Daniel P，et al.Exchange nailing of ununited fractures.J Bone Joint Surg(Am)，2007，89:177-188．

［3］ 吳雪暉，李起鴻，許建中，等.骨外固定技術(shù)不植骨治療復(fù)雜性骨不連與骨缺損.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23:407-411．

［4］ 王秋根，高堪達(dá)，高偉，等.下肢髓內(nèi)釘術(shù)后非感染性骨不連的對(duì)策:內(nèi)植骨結(jié)合阻擋釘技術(shù).中華矯形外科雜志，2008，16 (14):1045-1047．

［5］ TadeuszN，Jaroslaw B，Lukasz N.Treatment of femoral shaft union disturbanceswith intramedullary nailing:treatment failure.Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja，2007，6:377-383．

515100廣東省汕頭市潮南民生醫(yī)院骨科