郭麗貞

糖尿病足發(fā)生危險(xiǎn)因素臨床分析

郭麗貞

目的探討與糖尿病足(DF)發(fā)生的有關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。方法選擇我院的67例糖尿病足患者的臨床資料進(jìn)行研究分析。結(jié)果糖尿病足的發(fā)生及嚴(yán)重程度與病程長短、血糖水平、神經(jīng)病變、外周血管病變、有無高血壓合并癥有關(guān)。結(jié)論糖尿病足應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)，重在預(yù)防。

糖尿病足;危險(xiǎn)因素;預(yù)防

糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者致殘致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一。1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)對糖尿病足的定義是:糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和/或深部組織的破壞［1］。糖尿病足患病率高:據(jù)報(bào)道，美國每年有3%的糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍，成年人中40%的足和下肢潰瘍由糖尿病所致。據(jù)報(bào)道，全球約有1.5億糖尿病患者，15%以上將在其生活的某一時間發(fā)生足潰瘍或壞疽。我院和為探討其發(fā)生的有關(guān)危險(xiǎn)因素，筆者對67例糖尿病足患者臨床資料作研究分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 67例均為糖尿病足患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)對糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 一般資料 67例糖尿病足患者男35例，女32例，年齡29～79歲，平均年齡46.3歲。1型糖尿病17例，2型糖尿病50例。糖尿病病程3～24年，糖尿病足病程2周～4年。入院相關(guān)檢查如下:空腹血糖(12.1±5.01)mmol/L，糖化血紅蛋白6.8～15.8%，平均8.7%。心電圖有心肌缺血改變，心律失常23例;高三酰甘油(1.7～5.49 mmol/L)13例，高總膽固醇(5.2～8.13 mmol/L)4例;15例肌電圖檢查提示正中神經(jīng)與腓神經(jīng)受損。并發(fā)癥與合并癥如下:糖尿病腎病20例(占29.85%)，糖尿病視網(wǎng)膜病變24例(占35.82%)，糖尿病酮癥酸中毒2例(占0.029%)，周圍神經(jīng)病變31例(占46.27%)，高血壓 19例(占 28.36%)，脂肪肝 3例(占4.48%)，腦梗死 12例(占 17.91%)，冠心病 6例(占1.49%)，神經(jīng)性潰瘍多發(fā)生于足趾足底，足趾足背足底同時受累10例(占14.92%)，1例在踝關(guān)節(jié)處，潰瘍面積最小為1.6 cm ×2 cm，最大為9 cm ×11 cm。按wager分級法［2］0級4例(占5.97%);1級7例(占10.45%);2級9例(占13.42%);3級10例(占14.92%);4級19例(占28.36%);5級18例(占26.87%)。結(jié)果如下:0、1、2級全部治愈;3級治愈9例;4級治愈8例，截趾1例;5級治愈5例，截肢2例，截趾3例。死亡4例，均為4～5級患者，其中2例死于感染;1例死于腎功能衰竭;1例死于腦出血。

2 討論

2.1 糖尿病足發(fā)生的影響因素

2.1.1 年齡與病程 28歲1例，病程3年。29～48歲組9例，病程4.5年。49～58歲組12例，病程7年。59～68歲組20例，病程8.3年，70～79歲組8例，病程8.4年。81歲1例，病程16年。提示隨年齡增長，病程延長，糖尿病足的發(fā)生機(jī)率越大，且病程越長，其足部病變越嚴(yán)重。4例患足X線顯示急慢性化膿性骨髓炎者。糖尿病病程10年3例，14年1例，年齡50～62歲，2例既往有截肢史者病程分別為10年、16年。

2.2.2 血糖 血糖值＞16.8 mmol/L的18例，平均16.1 mmol/L，表明患者的血糖水平控制差。

2.2.3 神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病足最重要的原因，80% ～85%的DF患者中有神經(jīng)病變［3］。糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺減退或消失，患者受到外傷時無自我保護(hù)機(jī)制，在出現(xiàn)足部病變時難以察覺，甚至潰瘍惡化也無痛覺。運(yùn)動神經(jīng)病變可使患者本體感覺受損，足部肌肉萎縮，肌肉間失去平衡，從而足部正常結(jié)構(gòu)破壞，在足部受力時易形成異常受力點(diǎn)(局部壓力增高)，最后導(dǎo)致潰瘍的形成。自主神經(jīng)病變使皮膚干燥，易皸裂，為細(xì)菌的侵入創(chuàng)造條件。

2.2.4 外周血管病變 糖尿病患者發(fā)生外周血管病變的機(jī)率比非糖尿病患者高4倍，并且起病早，進(jìn)展快，病情嚴(yán)重，它隨患者年齡的增長及病情的加重而增加，有研究表明大約50%的截肢患者有外周血管病變。血糖與微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥及神經(jīng)并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)系。

2.2.5 血脂 46例患者血脂檢查結(jié)果:三酰甘油增高15例，總膽固醇增高10例，高密度脂蛋白(HDL)下降3例，低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)升高3例。提示血脂異常促進(jìn)動脈硬化和血栓形成是糖尿病足發(fā)生的重要影響因素。

2.2.4 并發(fā)癥 隨糖尿病病程的延長，糖尿病的慢性并發(fā)癥逐漸增加。糖尿病病程10年以下者35例，其合并多種(3種或3種以上)程度不同糖尿病慢性并發(fā)癥13例。病程10年及10年以上者27例，有多種慢性并發(fā)癥者26例。說明合并多種慢性并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的機(jī)率大。多種慢性并發(fā)癥的存在，表明患者有大、小微血管病變、神經(jīng)病變，在機(jī)械性損傷、感染的共同作用下，易發(fā)生糖尿病足。

2.2.5 高血壓 合并高血壓19例，病史1～30年，平均13年，高血壓病史20年4例，30年2例。合并高血壓的糖尿病患者雙下肢動脈粥樣硬化、斑塊形成4例。3例因化膿性骨髓炎截肢高血壓史均為22年，1例既往有截肢史者高血壓史6年。提示糖尿病合并高血壓動脈硬化程度加重，且合并高血壓者糖尿病足患者預(yù)后差。

3 防治措施

以上研究分析表明糖尿病足的發(fā)生及嚴(yán)重程度與年齡增長、血糖水平、神經(jīng)病變、外周血管病變、病程長短、脂代謝紊亂、有無高血壓及其他合并癥密切相關(guān)。糖尿病足一旦發(fā)生，治療效果差，預(yù)后不良。故糖尿病足的預(yù)防顯得尤為重要，糖尿病足的預(yù)防應(yīng)從患者被診斷糖尿病時開始［4］。要提高患者自身防御能力，加強(qiáng)患者自身保護(hù)意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早求醫(yī)、早治療。在其發(fā)生發(fā)展過程中，如果注意足部衛(wèi)生及保健，可最大限度地預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。有研究表明，糖尿病截肢中有50%是可以預(yù)防的，當(dāng)然，當(dāng)動脈阻塞至一定程度時，截肢將不可避免，但臨床上通過加強(qiáng)對有危險(xiǎn)因素的糖尿病足的預(yù)防性保護(hù)和針對性治療，至少可推遲截肢［5］。據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn)，僅對糖尿病患者進(jìn)行多學(xué)科的綜合護(hù)理即可明顯減少截肢率和縮短糖尿病足患者1/3的住院天數(shù)。糖尿病足形成后，要根據(jù)病程長短，病變輕重，抓住病理機(jī)制的主要環(huán)節(jié)，保守治療與手術(shù)治療結(jié)合，全身用藥與局部用藥結(jié)合，方能取得滿意療效。

3.1 注重預(yù)防 合力飲食，嚴(yán)格控制高血糖和血脂，積極預(yù)防動脈硬化、肢端缺血、神經(jīng)病變、感染及誘發(fā)因素。堅(jiān)持用藥并定期檢測血糖的變化。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，改善肢端循環(huán)，不宜劇烈運(yùn)動，避免傷足過度負(fù)重，預(yù)防外傷。保持足部衛(wèi)生，注意保暖。加強(qiáng)自我護(hù)理，每天進(jìn)行護(hù)足和足部按摩或采用下肢抬高［6］。

3.2 早發(fā)現(xiàn)，早治療 應(yīng)加強(qiáng)患者早期教育，定期檢查。重視感染、血管堵塞、神經(jīng)病變3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。盡管神經(jīng)病變和感染起著作用，但這些病變主要是由于動脈閉塞和組織缺血所致?？刂聘腥靖鶕?jù)局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇全身或局部用藥，同時采用擴(kuò)張血管、抗凝、改善血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)缺一不可。

3.3 局部用藥要合適 局部創(chuàng)面的處理至關(guān)重要，換藥太頻繁會破壞新生的肉芽組織不利于愈合，換藥次數(shù)少會使感染難以控制。我們推薦每天換藥1次;慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液+胰島素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。

3.4 抓住手術(shù)機(jī)會，但不要輕率截肢 當(dāng)內(nèi)科保守治療效果不佳時，應(yīng)選擇時機(jī)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方式為轉(zhuǎn)流術(shù)，即以靜脈代替動脈的手術(shù)方式，可改善供血，避免截肢，效果良好。對糖尿病足高位截肢應(yīng)慎重，不要輕率截肢。許多已閉塞的血管，側(cè)枝循環(huán)已經(jīng)建立，這就是臨床見到的患者患肢雖然不愈合，但卻不出現(xiàn)組織迅速壞死的原因，如果把局部的潰瘍處理好，許多患者的患肢可以最大限度的保留，從而減少致殘率，提高患者生活質(zhì)量。

［1］ Apelqvist J，Bakker K，van Houtum WH，et al.Internation consensus and pratical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.Internation working Group on the Diabetes Foot.Diabetes Metab Res Rev，2000，16(suppl l):84-92.

［2］ Boultn ATM.Foot Problems in Patients Withdiabetes mellitus.in:Pikup J.Willams G.eds.Textbook of Diabetes.2th edn，London:Blackwell，1997，58:1.

［3］ Reiber GE，Vileikyte L，Boyko EJ，et al.Causal pathways for incident lower extremity ulcers in pathient swith diabetes from two set tings.Diabetes scare，1999，22(1):157.

［4］ 廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué).下冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1584.

［5］ 嚴(yán)勵.糖尿病足的防治.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(12):1336-1338.

［6］ 張萍.糖尿病足的預(yù)防及護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20(24):2722.

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