劉雙利

35例老年肺癌患者的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療

劉雙利

為了提高老年肺癌患者的手術(shù)治療成功率，對(duì)2000～2008年35例60歲以上的老年肺癌患者進(jìn)行分析，我們認(rèn)為科學(xué)合理的術(shù)前評(píng)估，合適的病例，積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉的正確選擇和監(jiān)護(hù)，科學(xué)細(xì)致的手術(shù)方案和精細(xì)的手術(shù)操作，完善的術(shù)后管理，對(duì)于保障老年心胸患者的手術(shù)安全，減少術(shù)后并發(fā)癥及順利康復(fù)起著重要作用。

1 資料與方法

2000年1月至2008年12月我們對(duì)35例60歲以上的老年肺癌患者進(jìn)行綜合治療，其中手術(shù)治療24例，未手術(shù)患者放療或(和)化療11例，綜合治療(手術(shù)加放，化療20例)，全組中包括中心型肺癌6例(手術(shù)1例)，周圍型肺癌29例(手術(shù)治療23例)，鱗癌22例，腺癌10例，小細(xì)胞肺癌3例，根據(jù)腫瘤的TNM分期，其中T1N0M06例，T1N1M015例，T1N2M08例，T2N2M02例，T3N1M14例。手術(shù)方法為標(biāo)準(zhǔn)的根治性肺葉切除術(shù)，或全肺切除術(shù)，常規(guī)清掃肺門，支氣管及縱隔淋巴結(jié)，少數(shù)病例行袖狀切除或部分心包，膈肌或胸壁切除術(shù)。

2 結(jié)果

35例患者生存1年以上者15例，1年生存率(42.9%)，2年以上 12例(生存率 34.3%)，3年以上 5例(生存率14.7%)，5年以上者4例，生存率12.3%。圍手術(shù)期死亡2例，1例原因?yàn)?5歲高齡患者術(shù)后肺部感染導(dǎo)致的呼吸衰竭，1例既往有冠心病史合并急性心梗導(dǎo)致死亡。

3 討論

老年肺癌患者有以下特點(diǎn):細(xì)胞與代謝功能的退行性變化，如心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)的退行性性變化，導(dǎo)致老年人許多生理功能例如最大通氣量，腎血流量，腎小球?yàn)V過率，心臟指數(shù)，基礎(chǔ)代謝率等均會(huì)相應(yīng)衰退而功能降低，對(duì)感染防御的能力下降，因此，老年人一但感染很難控制，所以積極預(yù)防老年患者的感染很重要。

3.1 病例選擇 ①首先要綜合分析病史，全身各個(gè)系統(tǒng)的情況，有無重要器官病變，有無長期治愈希望，有無慢性支氣管病及肺氣腫病史，有無高血壓心臟病史，糖尿病史等;②對(duì)患者身體進(jìn)行全面評(píng)估，通過體格檢查，儀器檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，心肺功能檢查，細(xì)致分析病變范圍，通過胸部X線，胸部CT，MRI，心電圖，超聲檢查，支氣管鏡等檢查，要基本上肯定手術(shù)切除的可能性很大以后才決定手術(shù)治療，盡量避免單純的剖胸探查，尤其對(duì)于高齡患者(年齡大于70歲以上)更要慎重，要從生活，工作，機(jī)能等各個(gè)方面綜合評(píng)定患者實(shí)際年齡和生理年齡的差距。向患者及家屬講明手術(shù)的必要性，術(shù)后效果，麻醉方法等，解除患者的思想顧慮，作好患者的心理工作［1］。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①呼吸道準(zhǔn)備，術(shù)前作肺功能檢測，進(jìn)行呼吸功能的鍛煉，增加肺活量，通過作深呼吸運(yùn)動(dòng)，提高患者的心肺功能儲(chǔ)備;②根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選用敏感抗菌素，提前1～2 d全身應(yīng)用抗菌素，盡早戒煙，注意口，鼻腔衛(wèi)生，預(yù)防感冒，應(yīng)用解痙化痰藥物;③心臟準(zhǔn)備，保護(hù)心肌，術(shù)前應(yīng)用極化液和保護(hù)心功能的藥物，心肌梗死患者6個(gè)月以內(nèi)盡量不手術(shù)，高血壓患者要控制血壓在合理水平;④糖尿病患者手術(shù)前后控制好血糖在合理水平，必要時(shí)應(yīng)用胰島素，貧血患者應(yīng)準(zhǔn)備足夠的血源，手術(shù)前后酌情輸鮮血。手術(shù)后給予靜脈高營養(yǎng)。

3.3 選擇合適的麻醉方式，定時(shí)鼓肺，術(shù)中術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，和麻醉師很好溝通配合。

3.4 手術(shù)中和術(shù)后處理原則，手術(shù)遵循兩個(gè)最大限度原則，最大限度切除腫瘤組織，最大限度保留健康肺組織，老年人盡量避免作全肺切除術(shù)和作胸廓成型術(shù)，盡可能做肺葉或肺段切除和局部切除術(shù)［2］，從2002年開始我們采用前外側(cè)小切口開胸技術(shù)(切口長度8～15 cm)，不切斷肋骨，動(dòng)作輕柔，減少出血，徹底止血，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少和防止呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，本組我們做肺葉和肺段切除手術(shù)19例，全肺切除手術(shù)2例，開胸探查3例，支氣管殘端采用7號(hào)線雙重結(jié)扎，并縫合處理，或采用氣管閉合器閉合，確保殘端不漏氣。術(shù)中常規(guī)清掃肺門，支氣管和縱隔淋巴結(jié)，術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯大血管和心臟，不要勉強(qiáng)手術(shù)，改為保守治療［3］。

3.5 術(shù)后進(jìn)行24 h心電監(jiān)護(hù)，最好住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，醫(yī)護(hù)人員正確擠壓胸管，給予藥物止痛，或應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，常規(guī)進(jìn)行霧化吸入，應(yīng)用化痰藥物。術(shù)后定期進(jìn)行胸部X線或胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。選用有效抗菌素，給予茶堿類藥物，加強(qiáng)營養(yǎng)，常規(guī)給予白蛋白和脂肪乳，氨基酸注射液，維持水電質(zhì)平衡。術(shù)后第2天常規(guī)給予流質(zhì)飲食，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］ 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1992:469-487.

［2］ 塞默爾·斯克華茲，等.外科原則.江西科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

［3］ 姜格寧，丁嘉安.單肺移植術(shù)治療重度肺氣腫.中華胸心血管外科雜志，2005，12，12(6):321.

462000 漯河市中醫(yī)院外一科