癲癇的伽瑪?shù)吨委?/h1>
2011-08-15 00:42:18李敏杰
中國實用醫(yī)藥 2011年4期
李敏杰
癲癇的伽瑪?shù)吨委?/p>
李敏杰
目的 探討伽瑪?shù)吨委煱d癇的可行性及有效性。方法 42例患者主要依據(jù)PET顯像，結(jié)合癲癇發(fā)作特點、EEG、MRI等檢查綜合定位致癇灶，應(yīng)用MASEP-SRRS型旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委?，單純性致癇灶照射邊緣劑量為9～14 Gy，等中心曲線40% ～60%。需加照射杏仁核和海馬時，邊緣劑量25～30 Gy;照射胼胝體時中心劑量75～100 Gy，均為50等劑量曲線。隨訪15～70個月，觀察發(fā)作頻率、腦電圖變化情況，評價治療效果。結(jié)果 隨訪15～70個月，有效率82%。結(jié)論 PET輔助定位下，低劑量伽瑪?shù)吨委燁B固性癲癇具有較高的有效率，無嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種有效的癲癇微侵襲外科治療方法;采用9～14 Gy的周邊劑量照射PET提示的致癇灶可取得良好效果。
癲癇;伽瑪?shù)?正電子發(fā)射計算機斷層掃描
立體定向輔助下放射治療顳葉癲癇被視為微侵襲功能神經(jīng)外科的經(jīng)典方法，并有逐步取代開顱手術(shù)的趨勢［1.2］。對癲癇灶進行低劑量放射外科治療，可達到治療癲癇的目的，避免了局部神經(jīng)元的受損。2008年1月至2010年12月我們應(yīng)用正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography，PET)定位致癇灶，對42例頑固性癲癇患者進行低劑量的刀治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組42例，其中原發(fā)性癲癇19例，繼發(fā)性癲癇23例。男28例，女14例，年齡分布范圍為4～58歲，其中，4～10歲1例，11～20歲18例，21～30歲17例，31～40歲4例，41～50歲1例，51～60歲1例，平均28.4歲。部位:顳葉22例，額葉9例，枕葉、頂枕各4例，額顳、額頂各2例，頂葉、顳頂各1例，其中癲癇灶位于雙側(cè)的1例，位于同側(cè)兩個部位的1例。發(fā)作類型:復(fù)雜部分性發(fā)作14例，全身性發(fā)作28例。所有患者均經(jīng)系統(tǒng)、正規(guī)用藥3年以上癥狀不見好轉(zhuǎn)，病程3～30年，平均12年。
1.2 癲癇灶定位 所有患者均經(jīng)3次以上腦電圖(EEG)檢查，并結(jié)合臨床，以出現(xiàn)棘波或尖波或棘慢波為診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上。通過SPECT/PET對原發(fā)性癲癇患者在發(fā)作期及發(fā)作間期出現(xiàn)的不同顯像基本上可確定癲癇灶，并與EEG符合者定為癲癇灶。繼發(fā)性癲癇患者在MRI、CT影像上有外傷后軟化灶、鈣化灶、皮質(zhì)異位、腦室貫通等表現(xiàn)，如果與EEG、SPECT相符者確定為癲癇灶。另外，對于原發(fā)性癲癇，可通過SPECT或PET的三維重建圖象顯示的癲癇灶所在的解剖位置，與MRI顯示的三維圖象位置進行對比，從而確定癲癇灶在MRI上的位置，以作手術(shù)目標(biāo)。
1.3 方法 42例患者主要依據(jù)PET顯像，結(jié)合癲癇發(fā)作特點、EEG、MRI等檢查綜合定位致癇灶，應(yīng)用MASEP-SRRS型旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委煟瑔渭冃灾掳B灶照射邊緣劑量為9～14 Gy，等中心曲線40%～60%。需加照射杏仁核和海馬時，邊緣劑量25～30 Gy;照射胼胝體時中心劑量75～100 Gy，均為50等劑量曲線。隨訪15～70個月，觀察發(fā)作頻率、腦電圖變化情況，評價治療效果。
2 結(jié)果
42例患者中，37例為發(fā)作間期的PET圖像，表現(xiàn)皮層局限性低代謝灶，其中單發(fā)灶34例，多發(fā)灶3例;5例為發(fā)作期的PET圖像，表現(xiàn)皮層單發(fā)的局限性高代謝灶;異常代謝灶常見于顳葉，其次為額葉。發(fā)作頻率術(shù)前(5.4±2.5)次/月，術(shù)后12個月降至(1.4±0.7)次/月，隨訪結(jié)束時降至0.9次/月左右，與治療前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。對隨訪患者進行 Wieser療效評定，I～ Ⅱ級為 31.4% ～38.9%，Ⅲ～Ⅳ級為43.6%～51.4%，V～Ⅵ級為15.3% ～23.1%，其中I～Ⅳ級(有效率)為76.9% ～84.6%。主要并發(fā)癥為放射性腦水腫，發(fā)生率為18.7%，經(jīng)對癥治療后均能緩解.有效率82%。
3 討論
癲痢是功能性神經(jīng)外科的常見疾患之一，近幾年來由于診療技術(shù)的不斷發(fā)展，如磁共振、腦磁圖、皮層深部電極腦電圖、視頻腦電圖及正電子發(fā)射斷層掃描的應(yīng)用，使癲癇灶定位和腦功能定位更加明確，而顯微神經(jīng)外科的發(fā)展及導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，使某些難治性癲痢的手術(shù)治療成為可能。
近十年來，隨著診斷手段的發(fā)展及計算機的應(yīng)用，使現(xiàn)代外科放射學(xué)尤其是立體定向放射神經(jīng)外科學(xué)逐漸成為一門日趨成熟、無痛、不出血的手術(shù)學(xué)科。伽瑪?shù)兜牧Ⅲw定向放射在癲癇的治療中也取得了一定的效果。
Lindguist等［3］報告應(yīng)用伽瑪治療的247例動靜脈畸形(AVM)患者中59伴發(fā)癲癇，治療后52倒發(fā)作停止。Gerszten等［4］治療72冽AVM患者中15例伴發(fā)癲癇，治療后13例發(fā)作停止。Schrottner等［5］報告1992～1997年伽瑪?shù)吨委煹陌橛酗D葉內(nèi)側(cè)腫瘤的19例癲癇患者給予邊緣劑量12～30 Gy (平均17.3 Gy)，其中11例(58%)出現(xiàn)MRI可見的放時反應(yīng)，
伽瑪?shù)斗派渲委熾y治性顳葉癲痢 Regis等［6］應(yīng)用立體定向放射技術(shù)治療的第1例難治性顳葉癲痢患者，以伽瑪?shù)兜暮ｑR杏仁核放射治療(劑量為25 Gy)代替顯微外科手術(shù)治療。這例患者在治療的當(dāng)天發(fā)作癲痢即被控制，且無臨床并發(fā)癥發(fā)生。為確定治療的技術(shù)參數(shù)，對其他3例難治性顳葉癲癇患者進行同樣的放射治療，僅逐漸減低對目標(biāo)的放射劑量，結(jié)果提示療效與放射劑量減低有關(guān)。對這4例患者放射治療后隨訪2年，并進行廣泛的臨床研究。放射治療目標(biāo)的解剖部位包括杏仁核、海馬前體部和頭部及海馬旁回前部。
本研究將WieserI級和Ⅱ級作為治愈標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級和Ⅳ級為治療有效，V級和Ⅵ級為治療無效。本組治愈率31.4% ～ 38.9%，有效率43.6% ～51.4%，總有效率為76.9% ～84.6%。本研究同時表明，伽瑪?shù)缎g(shù)后隨著癲癇的控制，患者的EEG情況也明顯好轉(zhuǎn)，考慮到PET檢查昂貴不易普及，故我們應(yīng)用常規(guī)EEG隨訪評估癲癇治療的效果。本組治療后的并發(fā)癥主要是放射性腦水腫，24例在3～12個月復(fù)查MRI，4例發(fā)生不同程度的腦水腫，其發(fā)生率為16.7%。放射性腦水腫的發(fā)生與劑量有明確的關(guān)系［7］。本組病例功能核團如杏仁核、海馬的刀照射劑量低于其他作者［8］，故術(shù)后腦水腫的發(fā)生率低。但由于胼胝體、扣帶回和內(nèi)囊前肢照射劑量較高(中心劑量達到100 Gy)，因此，術(shù)后出現(xiàn)水腫的病例主要為上述部位伽瑪?shù)墩丈湔?。針對放射性腦水腫，本組應(yīng)用脫水藥物進行對癥處理，均在1年半內(nèi)痊愈。
［1］ 羅旭堅，唐運林，劉偉欽，等.手術(shù)治療頑固性癲癇86例.臨床軍醫(yī)雜志，2002，30(3):34-35．
［2］ 劉琨，王國棟，張靜華，等.PET輔助定位腦軟化灶伴發(fā)難治性癲癇的伽瑪?shù)吨委?.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(12): 1260-1264．
［3］ Lindquist C，Kihlstrom L，Hell Strand E.Functional neurosurgery: a future for the Gamma knife.Stereotact Funct Neurosurg，1991，57:72-76．
［4］ Gerszten PC，Adelson PD，kondziolka D，et al.Seizure outcome in children，treated for arteriovenousmalformations using Gamma knife radiosurgery.Pediatr Neurosurg，1996，24(3):139-142．
［5］ Schrottner O，Unger F，Eder HG，et al.Gamma-knife radiosurgery ofmesiotemporal tumour epilepsy observations andlong-term results. Acta Neuroehir Suppl，2002，84:49-55．
［6］ Regis J，Peragut JC．Rey M．et al.First selective amygdalo hippocampic radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy.Stereotact Funct Neurosurg，1995，64(suppl 1):193-201．
［7］ Liscak R，Vladyka V，Novotny JJr，et al．Leksell gatra'mknife lesioning of the mthippocampus:the relationship between radiation dose and functional and structural damage.JNeurosurg，2002，97 (Suppl 5):666-673．
［8］ 鄧印輝，何詠，吳錫標(biāo)，等.PET引導(dǎo)伽瑪?shù)吨委熾y治性癲癇75例臨床分析.中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志，2005，25(4):359-361．
The treatment of stubborn epilepsy with Ganuna knife
LIMin-jie．The central Hospital of Luohe city，Luohe 462000，China
Objective To explore the feasibility and validity of epilepsy treatmentwith Gamma-knife。Methods PET examination based on F-Fluorodeoxyglucose(F-FDG)was carried out in 42 patients in order to localize epileptogenic foci，and the treatment targetwas comfirmed by the combination of CT，MRI，AEEG，Clinicalmanifestation，according to the results of examination.The treatment outcomes of42 patientswith intractable epilepsy treated by Masep-SRRSGammaKnife were retrospectively analyzed.Peripheral radiation dose of 9～14 Gy to isodose line of 40% ～60%wasmanaged when targetwas pointed to the epileptogenic focus，and 25～30 Gy to 50%wasmanaged to the homolateral amygdala and hippocampus if necessary，and 38～50 Gy to 50%was managed to the callosum if necessary.The follow-up timewere 15～70 months.The seizure frequency of epilepsy and was recorded to evaluate the therapeutic effect.Results The folbw-up time was 15～70 months，availability was 82%.Conclusion Stereotaetic Gamma-knife treatmentwith low radiation dose under the guidance of PET provides a safe．Effective andminimally invasive surgical approach for patientswith intractable epilepsy，and peripheral radiation doses of 9 to 14 Gy for the epileptic loci localized by PET is sufficient to ensure good elinieal outcome．
Epilepsy;Gamma-knife;PET
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癲癇;伽瑪?shù)?正電子發(fā)射計算機斷層掃描
立體定向輔助下放射治療顳葉癲癇被視為微侵襲功能神經(jīng)外科的經(jīng)典方法，并有逐步取代開顱手術(shù)的趨勢［1.2］。對癲癇灶進行低劑量放射外科治療，可達到治療癲癇的目的，避免了局部神經(jīng)元的受損。2008年1月至2010年12月我們應(yīng)用正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography，PET)定位致癇灶，對42例頑固性癲癇患者進行低劑量的刀治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。
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1.1 一般資料 本組42例，其中原發(fā)性癲癇19例，繼發(fā)性癲癇23例。男28例，女14例，年齡分布范圍為4～58歲，其中，4～10歲1例，11～20歲18例，21～30歲17例，31～40歲4例，41～50歲1例，51～60歲1例，平均28.4歲。部位:顳葉22例，額葉9例，枕葉、頂枕各4例，額顳、額頂各2例，頂葉、顳頂各1例，其中癲癇灶位于雙側(cè)的1例，位于同側(cè)兩個部位的1例。發(fā)作類型:復(fù)雜部分性發(fā)作14例，全身性發(fā)作28例。所有患者均經(jīng)系統(tǒng)、正規(guī)用藥3年以上癥狀不見好轉(zhuǎn)，病程3～30年，平均12年。
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1.3 方法 42例患者主要依據(jù)PET顯像，結(jié)合癲癇發(fā)作特點、EEG、MRI等檢查綜合定位致癇灶，應(yīng)用MASEP-SRRS型旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委煟瑔渭冃灾掳B灶照射邊緣劑量為9～14 Gy，等中心曲線40%～60%。需加照射杏仁核和海馬時，邊緣劑量25～30 Gy;照射胼胝體時中心劑量75～100 Gy，均為50等劑量曲線。隨訪15～70個月，觀察發(fā)作頻率、腦電圖變化情況，評價治療效果。
2 結(jié)果
42例患者中，37例為發(fā)作間期的PET圖像，表現(xiàn)皮層局限性低代謝灶，其中單發(fā)灶34例，多發(fā)灶3例;5例為發(fā)作期的PET圖像，表現(xiàn)皮層單發(fā)的局限性高代謝灶;異常代謝灶常見于顳葉，其次為額葉。發(fā)作頻率術(shù)前(5.4±2.5)次/月，術(shù)后12個月降至(1.4±0.7)次/月，隨訪結(jié)束時降至0.9次/月左右，與治療前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。對隨訪患者進行 Wieser療效評定，I～ Ⅱ級為 31.4% ～38.9%，Ⅲ～Ⅳ級為43.6%～51.4%，V～Ⅵ級為15.3% ～23.1%，其中I～Ⅳ級(有效率)為76.9% ～84.6%。主要并發(fā)癥為放射性腦水腫，發(fā)生率為18.7%，經(jīng)對癥治療后均能緩解.有效率82%。
3 討論
癲痢是功能性神經(jīng)外科的常見疾患之一，近幾年來由于診療技術(shù)的不斷發(fā)展，如磁共振、腦磁圖、皮層深部電極腦電圖、視頻腦電圖及正電子發(fā)射斷層掃描的應(yīng)用，使癲癇灶定位和腦功能定位更加明確，而顯微神經(jīng)外科的發(fā)展及導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，使某些難治性癲痢的手術(shù)治療成為可能。
近十年來，隨著診斷手段的發(fā)展及計算機的應(yīng)用，使現(xiàn)代外科放射學(xué)尤其是立體定向放射神經(jīng)外科學(xué)逐漸成為一門日趨成熟、無痛、不出血的手術(shù)學(xué)科。伽瑪?shù)兜牧Ⅲw定向放射在癲癇的治療中也取得了一定的效果。
Lindguist等［3］報告應(yīng)用伽瑪治療的247例動靜脈畸形(AVM)患者中59伴發(fā)癲癇，治療后52倒發(fā)作停止。Gerszten等［4］治療72冽AVM患者中15例伴發(fā)癲癇，治療后13例發(fā)作停止。Schrottner等［5］報告1992～1997年伽瑪?shù)吨委煹陌橛酗D葉內(nèi)側(cè)腫瘤的19例癲癇患者給予邊緣劑量12～30 Gy (平均17.3 Gy)，其中11例(58%)出現(xiàn)MRI可見的放時反應(yīng)，
伽瑪?shù)斗派渲委熾y治性顳葉癲痢 Regis等［6］應(yīng)用立體定向放射技術(shù)治療的第1例難治性顳葉癲痢患者，以伽瑪?shù)兜暮ｑR杏仁核放射治療(劑量為25 Gy)代替顯微外科手術(shù)治療。這例患者在治療的當(dāng)天發(fā)作癲痢即被控制，且無臨床并發(fā)癥發(fā)生。為確定治療的技術(shù)參數(shù)，對其他3例難治性顳葉癲癇患者進行同樣的放射治療，僅逐漸減低對目標(biāo)的放射劑量，結(jié)果提示療效與放射劑量減低有關(guān)。對這4例患者放射治療后隨訪2年，并進行廣泛的臨床研究。放射治療目標(biāo)的解剖部位包括杏仁核、海馬前體部和頭部及海馬旁回前部。
本研究將WieserI級和Ⅱ級作為治愈標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級和Ⅳ級為治療有效，V級和Ⅵ級為治療無效。本組治愈率31.4% ～ 38.9%，有效率43.6% ～51.4%，總有效率為76.9% ～84.6%。本研究同時表明，伽瑪?shù)缎g(shù)后隨著癲癇的控制，患者的EEG情況也明顯好轉(zhuǎn)，考慮到PET檢查昂貴不易普及，故我們應(yīng)用常規(guī)EEG隨訪評估癲癇治療的效果。本組治療后的并發(fā)癥主要是放射性腦水腫，24例在3～12個月復(fù)查MRI，4例發(fā)生不同程度的腦水腫，其發(fā)生率為16.7%。放射性腦水腫的發(fā)生與劑量有明確的關(guān)系［7］。本組病例功能核團如杏仁核、海馬的刀照射劑量低于其他作者［8］，故術(shù)后腦水腫的發(fā)生率低。但由于胼胝體、扣帶回和內(nèi)囊前肢照射劑量較高(中心劑量達到100 Gy)，因此，術(shù)后出現(xiàn)水腫的病例主要為上述部位伽瑪?shù)墩丈湔?。針對放射性腦水腫，本組應(yīng)用脫水藥物進行對癥處理，均在1年半內(nèi)痊愈。
［1］ 羅旭堅，唐運林，劉偉欽，等.手術(shù)治療頑固性癲癇86例.臨床軍醫(yī)雜志，2002，30(3):34-35．
［2］ 劉琨，王國棟，張靜華，等.PET輔助定位腦軟化灶伴發(fā)難治性癲癇的伽瑪?shù)吨委?.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(12): 1260-1264．
［3］ Lindquist C，Kihlstrom L，Hell Strand E.Functional neurosurgery: a future for the Gamma knife.Stereotact Funct Neurosurg，1991，57:72-76．
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［8］ 鄧印輝，何詠，吳錫標(biāo)，等.PET引導(dǎo)伽瑪?shù)吨委熾y治性癲癇75例臨床分析.中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志，2005，25(4):359-361．
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