茹新 劉秀英 劉麗娟

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

茹新 劉秀英 劉麗娟

目的 探討膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后應用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療的效果。方法 膝骨性關(guān)節(jié)炎患者采用保守治療效果不明顯后均采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),術(shù)后應用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療。結(jié)論 嚴格掌握關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)適應證,進行有限清理,術(shù)后應用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射,治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得良好療效的關(guān)健。

膝關(guān)節(jié);骨關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)鏡清理術(shù);老年人

1 臨床表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨的一種退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生,一般多發(fā)生于老年人,主要臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)活動時疼痛加重,其特點是初起疼痛為陣發(fā)性,后為持續(xù)性,勞累及夜間更甚,上下樓梯疼痛明顯。膝關(guān)節(jié)活動受限,甚至跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)腔積液。關(guān)節(jié)活動時可有彈響、磨擦音,部分患者關(guān)節(jié)腫脹日久可見關(guān)節(jié)畸型。膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛,尤其是下樓時為甚,呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn),是出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹,多因骨性肥大造成,也可關(guān)節(jié)腔積液。出現(xiàn)滑膜肥厚的很少見。嚴重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。

2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷

反復勞損或創(chuàng)傷史。膝關(guān)疼痛和發(fā)僵,早晨起床時較明顯,活動后減輕,活動多時又加重,休息后癥狀緩解。后期疼痛持續(xù),關(guān)節(jié)活動明顯受限,股四頭肌萎縮,關(guān)節(jié)腔積液,甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。膝關(guān)節(jié)屈伸活動時可捫及摩擦音。膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X照片,顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生。脛骨髁間隆突變尖,關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)致密,有時可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理最先發(fā)生于軟骨,以后侵蝕軟骨下骨板以及滑膜等關(guān)節(jié)周圍的病理組織?？梢娋衷钚颓治g性軟骨破壞、骨硬化。囊性變和代償性骨贅生成等病理變化。

3 治療方法

3.1 傳統(tǒng)的治療方法 膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)疾病,隨著我國人口老齡化的發(fā)展發(fā)病率呈逐年上升趨勢,給老年人帶來了極大痛苦,保守治療多采用保護關(guān)節(jié),避免過度負重或損傷,嚴重時應臥床休息,支具固定防止畸形,物理療法也可以緩解疼痛。如果上述方法無效多采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉加口服非甾體類抗炎藥,易出現(xiàn)上消化道出血、心血管疾患。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也是治療的一個有效途徑,關(guān)節(jié)鏡術(shù)后配合應用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是近幾年興起的治療方法。我院采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后加用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,取得了滿意效果。

3.2 手術(shù)方法 采用德國產(chǎn)WOLF關(guān)節(jié)鏡,配有電視攝錄像裝置,所有病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉,仰臥位,患肢取下垂位或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位,大腿上段上氣袖止血帶,壓力為 0.08 MPa,切口選擇髕韌帶兩側(cè)入路,在進出水套筒保護下常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查?？梢娝邢リP(guān)節(jié)有不同程度的滑膜增生,軟骨退變或剝脫,部分半月板磨損破裂,滑膜皺襞緊張,有不同程度的骨贅增生。手術(shù)中按順序依次清除增生退化的滑膜,刨削清除內(nèi)襯面因炎癥刺激增生的絮狀漂浮絨毛,修整退化及高低不平的軟骨表面,對軟骨下硬化骨質(zhì)外露處用細克氏針鉆孔 1～2 cm,3～5孔,減壓引流。軟骨邊緣增生的骨刺較大且影響關(guān)節(jié)運動者,用磨削器磨平整,清除關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫的關(guān)節(jié)軟骨、退化磨損的半月板碎屑及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,將股骨髁間窩拓寬并修理平整。此時鏡下活動膝關(guān)節(jié),查看前后交叉韌帶活動有無阻礙,用大量的生理鹽水快速沖洗關(guān)節(jié)腔,再次檢查確認關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無游離體及其他懸浮物質(zhì),擠壓關(guān)節(jié)周圍盡量使關(guān)節(jié)內(nèi)的液體排空,每個入口縫合 1針。膝外側(cè)間室留置引流管,防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。最后膝關(guān)節(jié)彈力繃帶包扎。

3.2.1 術(shù)后處理 術(shù)后第 1天開始練習股四頭肌肌力,第 2天開始做抬腿運動。引流管保留 24～48 h后拔除。于術(shù)后 3～5 d開始,每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射 1次玻璃酸鈉,2ml/次,連續(xù) 5周。一般術(shù)后 7～10 d拆線,肌力恢復后可下地活動。需扶拐 4～6周后逐漸棄拐行走。

3.3 療效評定標準 采用林志雄[2]評分標準評價療效,根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛(休息痛和運動痛)、腫脹、壓痛、活動度及行走情況綜合評分,正常為 0分,優(yōu) 0～2分,良 3～5分,可 6～10分,差 11分以上。

4 結(jié)果

本組 55例均獲隨訪,時間 6～12個月。優(yōu) 20膝,良 32膝,可 2膝,差 1膝。1例發(fā)生關(guān)節(jié)腔血腫經(jīng)關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸后好轉(zhuǎn),1例發(fā)生下肢靜脈血栓經(jīng)應用活血、抗凝藥物治療好轉(zhuǎn),1例因內(nèi)翻畸形行截骨矯形術(shù)后好轉(zhuǎn)。

5 討論

5.1 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有“有限化”、“高選擇”性,應分型治療?？诜晴摅w類抗炎藥物及激素易引起消化道出血及心血管疾患[3]。老年人多合并有高血壓、冠心病、糖尿病、胃潰瘍等疾患。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快,在鏡下能準確分辨病變部位選擇性修整。能早期離床活動進行功能鍛煉,防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連,減輕疼痛,早日恢復日?；顒?參加工作,減少對他人依賴。術(shù)中可探查關(guān)節(jié)軟骨面情況,如合并內(nèi)翻畸形而外側(cè)脛骨平臺軟骨面光滑完整,可行脛骨高位截骨內(nèi)固定矯形術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下行清理術(shù),清除了關(guān)節(jié)內(nèi)病損組織、機械運動障礙因素,起到消腫止痛改善關(guān)節(jié)功能作用,術(shù)中大量的并保持一定壓力的生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔清除了壞死組織及炎癥介質(zhì)(如前列腺素、白細胞介素、腫瘤壞死因子等。

5.2 玻璃酸鈉及時有效填補了“真空”間隙。玻璃酸鈉是線性粘多糖,由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成的雙糖單位聚合而成。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)由滑膜細胞分泌,是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分。其在關(guān)節(jié)運動緩慢時起潤滑作用,在運動加快時起震蕩吸收作用,可以有效降低血清和滑液中 IL-1、IL-6水平,抑制免疫損害過程并緩解疼痛。清理術(shù)引起滑液丟失,及時補充外源性玻璃酸鈉,使“真空”間隙得以補償,有利于術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的保護,誘導關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜細胞分泌內(nèi)源性的玻璃酸鈉,參與細胞外液中電解質(zhì)及水分調(diào)節(jié),在受損軟骨灶處形成屏障,防止病損進一步擴大;與滑液中粘蛋白結(jié)合防止該物質(zhì)參與炎癥過程;進入軟骨基質(zhì),與糖蛋白形成聚合體,有利于軟骨損傷的修復。既鞏固了關(guān)節(jié)清理術(shù)的治療效果,又加強了膝骨關(guān)節(jié)炎的治療作用。

6 并發(fā)癥的預防

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥常見為關(guān)節(jié)腔積液,滑膜損傷,關(guān)節(jié)腔積血,創(chuàng)傷性滑膜炎,脂肪栓塞,下肢靜脈血栓等?；颊叱霈F(xiàn)關(guān)節(jié)腔血腫為自行熱敷后出現(xiàn),經(jīng)與患者溝通講解行關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)。患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓,為高齡女性, 70歲,與術(shù)中綁扎止血帶時間長(＞60m in),且術(shù)后懼怕疼痛不敢行肌肉收縮鍛煉有關(guān),經(jīng)指導其行肌肉主動收縮鍛煉并應用活血、抗凝藥物后好轉(zhuǎn)。

效果差原因:有些學者認為,膝骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果不佳,有些學者認為其是一種很好方法。通過本組病例作者認為合并交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷、關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)的患者,以及內(nèi)翻畸形明顯且X線片示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄者行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)效果不佳。

總結(jié),目前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有保守治療及手術(shù)治療等多種方法,療效評價不一。通過本組病例作者認為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理術(shù)后應用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射療效肯定,是目前治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種理想方法。

[1] 胡志忠.玻璃酸鈉在膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后的應用.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2008,25(2):205-206.

[2] 林志雄,金楠生,盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎.中華骨科雜志,1998,18(4):199-201.

[3] 何浪,栗占國.2008骨關(guān)節(jié)炎治療進展高峰論壇會議紀要.中國醫(yī)學論壇報,2008-11-20(A 7).

[4] 胥少訂,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:259-261.

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161041齊齊哈爾醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外一科